#Dengue Management Guideline

#Dengue Management Guideline 

একজন চিকিৎসকসহ এবছর ডেঙ্গু জ্বরে মারা গেছেন ২৪ জন। মৃতের হিসেবে ২০০০ সালে প্রথম ভয়াল আবির্ভাবের পর এবারই সর্বোচ্চ। বৈশ্বিক তাপমাত্রা বৃদ্ধি, এবছর জানুয়ারি মাস থেকেই বৃষ্টি হওয়া ও থেমে থেমে বৃষ্টিপাত, মেগাসিটি ঢাকার অবিশ্বাস্য জনসংখ্যার ঘনত্বের পাশাপাশি মশার প্রজননের উপযুক্ত পরিবেশ এবং মশার উচ্চ ঘনত্ব (ব্রিটুই ইন্ডেক্স অনুযায়ী) এজন্য দায়ী। যেহেতু একজন মেডিকেল শিক্ষার্থী বা যে কোন পর্যায়ের চিকিৎসক নিজেও রোগী হতে পারেন, ন্যাশনাল গাইডলাইন ফর ক্লিনিক্যাল ম্যানেজমেন্ট অফ ডেঙ্গু সিন্ড্রোমের সংক্ষিপ্ত আলোচনা কেবল জীবনই বাঁচাবেনা, যে কোন পরীক্ষা বা ফাইনাল প্রফ পাশ করতেও সাহায্য করবে। এছাড়া কিছু কেস রিপোর্ট, রিসার্চ আর্টিকেল, বিশ্ব স্বাস্থ্য সংস্থা, সিডিসির রিপোর্ট থেকে তথ্য নিয়ে আপনার জন্য লেখাটি।

এ বছর ডেঙ্গু পরিস্থিতির মেডিকেলীয় কারণঃ

১) একাধিকবার ডেঙ্গুর সংক্রমণঃ

ডেঙ্গু ভাইরাস দিয়ে দ্বিতীয় বা ততোধিক বার সংক্রমণের ক্ষেত্রে ডেঙ্গুর তীব্রতর ধরনগুলো যেমনঃ হেমোরেজিক ডেঙ্গু, হেমোরেজিক শক সিন্ড্রোম ইত্যাদি দেখা দেয়। প্রথম বার ডেঙ্গুর যে কোন একটি স্ট্রেইন( DEN 1,2,3,4) দিয়ে সংক্রমণের পর সেরামে সেই স্ট্রেইনের এন্টিজেনের বিরুদ্ধে এন্টিবডি তৈরি হয় যা সহজেই এন্টিজেনকে নিউট্রালাইজ করে এবং ভাইরাস জ্বরের সাধারণ কিছু উপসর্গ যেমন জ্বর, মাথা ব্যথা, বমি ভাব ইত্যাদি দেখা দেয়। সেকেন্ডারি ইনফেকশনে পূর্বে তৈরি থাকা হেটেরোলোগাস এন্টিবডি নতুন স্ট্রেইনের এন্টিজেনকে নিউট্রালাইজ করতে পারে না বরং অতিরিক্ত ভাইরাল লোড, এন্টিজেন এন্টিবডি কম্পলেক্স রক্তের মনোসাইট থেকে ভ্যাসোএক্টিভ মিডিয়েটর্স নিঃসরণ করে। এই অতিরিক্ত ভ্যাসোএক্টিভ মিডিয়েটর্স ভাস্কুলার পারমিয়েবিলিটি বৃদ্ধি ও রক্তপাত ঘটায় যা মরণঘাতী হেমোরেজিক ডেঙ্গু ও ডেঙ্গু শক সিন্ড্রোমের মূল কারণ৷ এছাড়া প্ল্যেটিলেটের সংখ্যা ও কার্যকারিতা কমে যাওয়া, ক্লটিং ফ্যাক্টর হ্রাস, ভাস্কুলার এন্ডোথেলিয়াল সেল ড্যামেজ ইত্যাদি রক্তপাত তরান্বিত করে। ২০০০, ২০১৪-৬ এই বছরগুলোতে এবং ২০১৭ এর চিকুনগুনিয়ার অভিজ্ঞতা থেকে বলা যায় ঢাকাবাসীর প্রায় অধিকাংশেরই ইতিমধ্যে এসিম্পটোম্যাটিক বা উৎসর্গবিহীন ডেঙ্গু হয়ে থাকতে পারে, এবছর ডেঙ্গু হেমোরেজিক বা ডেঙ্গু শক সিন্ড্রোমে প্রাণহানীর জন্য এটি অন্যতম কারণ এবং আগামী বছরগুলোতে মশা নিধন না করা গেলে মৃত্যুর ঝুঁকি বাড়বে।

২) এক্সপ্যান্ডেড ডেঙ্গু সিন্ড্রোমঃ

ডেঙ্গু জ্বরে প্রাথমিক পর্যায়ে সচরাচর হয় না এমন কিছু অস্বাভাবিকতা যেমন লিভার, কিডনি, হৃৎপিন্ড ও মস্তিষ্কের জটিলতা নিয়ে রোগী চিকিৎসকের কাছে আসতে পারে। সাধারণ ডেঙ্গুর উপসর্গ (ফেব্রাইল ফেইজের উপসর্গ দেখুন) অথবা হেমোরেজিক ডেঙ্গুর উপসর্গ শরীরের বিভিন্ন স্থানে রক্তপাত যেমনঃ

কফ কাশি, প্রস্রাব, পায়খানার সাথে রক্ত যাওয়া, নাক দিয়ে বা দাঁতের মাড়ি থেকে রক্ত পড়া, অতিরিক্ত মাসিক বা মাসিকের রাস্তায় অনিয়মিত রক্তক্ষরণ

অথবা ডেঙ্গু শক সিন্ড্রোমের(পরবর্তীতে বিস্তারিত) বিভিন্ন উপসর্গ ব্যতীত যদি রোগীর কোন অর্গান ফেইলর থাকে যেমনঃ

অজ্ঞান হয়ে যাওয়া,

খিচুনি,

তীব্র শ্বাসকষ্ট,

লিভার ফেইলর,

রেনাল ফেইলর,

প্যানক্রিয়েটাইটিস,

পেরিকার্ডাইটিস

-সেক্ষেত্রে এক্সপ্যান্ডেড ডেঙ্গু সিন্ড্রোম সন্দেহ করা যেতে পারে৷ এবছর বিশেষজ্ঞ চিকিৎসকেরা ডেঙ্গুর উল্লেখযোগ্য কোন উপসর্গ ছাড়াই এধরনের এক্সপ্যান্ডেড ডেঙ্গু সিন্ড্রোমের রোগী বেশি পাচ্ছেন এবং কেবল মাত্র বিশেষজ্ঞ চিকিৎসকদের অভিজ্ঞতার কারণেই অনেকের জীবন রক্ষা করা সম্ভব হয়েছে।

৩) ঝুঁকিপূর্ণ আক্রান্ত ব্যক্তিঃ  এবছর মারা যাওয়া রোগীদের অধিকাংশ শিশু এবং নারী।  সাধারণত শিশু, গর্ভবতী নারী, বয়স্ক ব্যক্তি এবং যাদের অন্যান্য দীর্ঘমেয়াদী অসুখ যেমনঃ হৃদরোগ, কিডনিজনিত অসুখ, উচ্চ রক্তচাপ, ডায়াবেটিস, এজমা, লিভার সিরোসিস ইত্যাদি ক্ষেত্রে ডেঙ্গু জ্বরে মৃত্যু ঝুঁকি বেশি থাকে।

ডেঙ্গু জ্বর কখন মারাত্মক হেমোরেজিক ডেঙ্গু বা ডেঙ্গু শক সিন্ড্রোমে পরিণত হতে পারে এবং আপনার করণীয়ঃ ডেঙ্গু জ্বরে নিচের তিনটি ধাপে উপসর্গ দেখা যায়-

১) ফেব্রাইল ফেজ

২) ক্রিটিক্যাল ফেজ (লিকেজ ফেজ)

৩) কনভালেসেন্ট ফেজ (রিকোভারি ফেইজ)

ফেব্রাইল ফেইজ বা জ্বর সাধারণত ২ থেকে ৭ দিন স্থায়ী হয় এবং নিম্নোক্ত উপসর্গ থাকে, যেমনঃ

মাথা ও চোখের পেছনে ব্যথা,

বমি ভাব, অরুচি ও বমি,

পেট ব্যথা,

হাড় ও মাংশপেশীর ব্যথা (ব্রেক বোন ফিভার)

তীব্র দূর্বলতা,

চুলকানি,

লালচে র‍্যাশ (৩/৪র্থ দিন এবং রিকোভারিফেইজেও আসে)

ফটোফোবিয়া

চোখ রক্তবর্ণ হওয়া,

গলা ব্যথা,

মুখ এবং শরীরের ত্বক লালচে হয়ে যাওয়া

কোষ্ঠ্যকাঠিন্য ইত্যাদি।

ক্রিটিক্যাল ফেইজ বা লিকেজ ফেজ ডেঙ্গু রোগীর জন্য সবচেয়ে ঝুঁকিপূর্ণ। সাধারণত ৩য়/৪র্থ  দিন থেকে যখন রোগীর জ্বর এবং অন্যান্য উপসর্গগুলো সেরে আসে সে সময়টা ক্রিটিক্যাল ফেইজ। এ সময় ভাস্কুলার পারমিয়েবিলিটি বেড়ে যাওয়ায় রক্তের জলীয় অংশ বা প্লাজমা রক্তনালী থেকে বের হয়ে যাওয়া শুরু করে এবং সাধারণত ২৪-৪৮ ঘন্টা প্লাজমা লিকেজ চলতে থাকে। প্লাজমা লিকেজের ফলে রোগী আপাত দৃষ্টিতে জ্বর সেরে সুস্থ হয়ে গেছে মনে হলেও প্রাথমিক অবস্থায় কোন রকম উপসর্গ ব্যতীত হঠাৎ শকে চলে যেতে পারে অথবা বিপদ লক্ষণ দেখা দেয়। বিপদ লক্ষণগুলোঃ

তাপমাত্রা স্বাভাবিকের চেয়ে কমে যাওয়া

তীব্র পেট ব্যথা

একটানা বমি

মাত্রাতিরিক্ত দূর্বলতা

যে কোন ধরনের রক্তপাত

বুকে পেটে পানি জমা(ক্লিনিক্যাল একুমুলেশন অফ ফ্লুইড)

লিভার বড় হয়ে যাওয়া (২ সেমির বেশি)

ডেঙ্গু শক সিন্ড্রোমের বৈশিষ্ট্য যেমনঃ

হাত পা ঠান্ডা, রক্তশূন্য ও ত্বক চটচটে হওয়া

৪-৬ ঘন্টা প্রস্রাব না হওয়া

রক্তচাপ কমে যাওয়া ও ন্যারো পালস প্রেশার (< ২০)

পালস দ্রুত এবং ক্ষীণ

রোগীর সার্বিক পরিস্থিতির অবনতি ইত্যাদি থাকা।

ক্রিটিক্যাল ফেইজে রোগীর খুব দ্রুত কোন রকম উপসর্গ বা শারীরিক অসুবিধাহীন অবস্থা থেকে শক এবং পরবর্তী অন্যান্য জটিলতা যেমনঃ মাল্টিপল অর্গান ফেইলর, ম্যাসিভ ব্লিডিং(ডিআইসি হয়ে) দেখা দিতে পারে। একারণে ক্রিটিক্যাল ফেইজ সম্পর্কে সতর্ক থাকা, শারীরিক ও ল্যাব পরীক্ষার মাধ্যমে ক্রিটিক্যাল ফেইজে রোগী যাচ্ছে কি না দ্রুত সণাক্ত করণ এবং এর যথাযথ চিকিৎসা করা জরুরি৷ উল্লেখ্য যে ক্রিটিক্যাল ফেইজ মাত্র ২৪-৪৮ ঘন্টা স্থায়ী এবং সকল ডেঙ্গু রোগী ক্রিটিক্যাল ফেইজে যায় না অথবা সকলের ক্ষেত্রে ক্রিটিক্যাল ফেইজ গুরুতর হয় না।

কনভালেসেন্ট ফেইজ বা রিকোভারি ফেইজে রোগীর শারীরিক অবস্থা, প্লাজমা লিকেজ রিএবসোর্ব ও রিসোলভ এবং অন্যান্য ল্যাব পরীক্ষার(হেমাটোক্রিট, প্লেটিলেট, ডব্লুইবিসির)  উন্নতি ঘটে। তবে রোগীর র‍্যাশ, চুলকানি, অতিরিক্ত প্রস্রাব ইত্যাদি হতে পারে। সাধারণত জ্বরের ৫ম/৬ষ্ঠ দিন বা ক্রিটিক্যাল ফেইজের পর রিকোভারি ফেইজে পুনরায় জ্বর আসতে পারে( বাই ফেজিক ফিভার)।

উপরোক্ত আলোচনা থেকে ল্যাবরেটরি প্রমাণ পেতে পরীক্ষা করা হয়ঃ

১) রক্ত ও রক্তকণিকায় লিউকোপেনিয়া, থ্রম্বোসাইটোপেনিয়া বা প্লেটিলেট কমেছে এবং রক্তে লোহিত কণিকার পরিমাণ বেড়েছে (প্লাসমা কমে গেলে তুলনামূলকভাবে লোহিত রক্ত কণিকা বা হেমটোক্রিট বাড়ে->২০%) দেখতে সিবিসি। (রক্ত পরীক্ষা প্রথম ভিজিটে, জ্বর যেদিন সারবে সেদিন এবং প্লাজমা লিকেজ থাকলে দৈনিক করতে হবে)।

২) ডেঙ্গু ভাইরাসের উপস্থিতি প্রমাণ- NS1 antigen (জ্বরের কয়েক ঘন্টার মাঝে পসিটিভ হয়) এবং  IgG(চল্লিশ দিন পর্যন্ত পসিটিভ থাকে)/IgM(তিন থেকে ছয় দিনে পাওয়া যায়)

৩) প্লাজমা লিকেজ দেখতেঃ সেরাম এলবুমিন,

প্লাজমা লিকেজ প্লুরা বা পেরিটোনয়ামে গেছে কিনা দেখতে এক্সরে, আল্ট্রাসনোগ্রাম অফ এবডোমেন।

৪) অন্যান্যঃ লিভার ফাংশান টেস্ট, অকাল্ট ব্লাড ফর স্টুল, সেরাম ইলেক্ট্রোলাইটস ইত্যাদি।

মূলত কিভাবে ডেঙ্গুর ফলে মৃত্যু হচ্ছে তা জানাতেই এ লেখা তবু কিছু তথ্য না জানালেই নাঃ

১) ডেঙ্গু চিকিৎসার মূল দিক দুটো,

সাপোর্টিভঃ জ্বরে প্যারাসিটামল জাতীয় ওষুধ সেবন,

   এবং প্রচুর পানি এবং তরল জাতীয় খাবার খাওয়া( ডেঙ্গুর মূল ঝুঁকি পানি কমে যাওয়া ইতিমধ্যে বুঝে যাওয়ার কথা)। সাধারণত ডেংগু জ্বর হলে প্রচুর অরুচি, বমিভাব হয়। একারণে স্বাভাবিক খাওয়া দাওয়া পানি পান অসম্ভব হয়ে পড়ে। প্লাসমা লিকেজের কারণে শক থেকে বাঁচতে অতিরিক্ত ফ্লুইড নিতে হবে, তাই রোগীকে হাসপাতালে ভর্তি হয়ে শিরায় স্যালাইন নিতে হবে। 

অতিরিক্ত ফ্লুইডের হিসেব প্রাপ্ত বয়স্ক ৫০কেজি ওজন হিসেবেঃ M(maintenance) +5% deficit

2500ml+50 ml/kg body weight (Iv fluid should be 5% DA)  অর্থাৎ ডেঙ্গু শক সিন্ড্রোমের রোগীর জীবন বাঁচাতে ২৪ ঘন্টায় নূন্যতম ৫ লিটার করে তরল দিতে হবে অন্তত ৪৮ ঘন্টা।

ম্যানেজমেন্ট অফ কম্পলিকেশনঃ রক্তপাত বা অন্যান্য জটিলতার চিকিৎসা অবশ্যই হাসপাতালে ভর্তি থেকে করাতে হবে।

২) যে সকল ওষুধ খাওয়া যাবে নাঃ যে কোন ব্যথার ওষুধ(যেহেতু তীব্র শরীর ব্যথা রোগীর থাকে ব্যথার ওষুধ খেলে তা রক্তপাতের ঝুঁকি বাড়ায়),  এনএসএআইডি, স্টেরয়েড, ক্লোপিডোগ্রেল ইত্যাদি।

৩) প্লেটিলেট ডেঙ্গুর একমাত্র বা শেষ চিকিৎসা নয়। প্লেটিলেট কাউন্ট সাধারণত ১০ হাজারের কম হলে বা কোন কো-মর্বিডিটি থাকলে বা এক্টিভ ব্লিডিং থাকলে কেবল মাত্র বিশেষজ্ঞ চিকিৎসকের সিদ্ধান্তে প্লেটিলেট দিতে হবে৷

৪)  ফ্লুইড ওভারলোডের ব্যাপারের সতর্ক থাকতে হবে কারণ ক্রিটিক্যাল ফেইজের পর এমনিতেই পরিস্থিতির উন্নতি ঘটে।

৫) চিকিৎসা যাই হোক, ডেঙ্গু থেকে বাঁচার একমাত্র উপায় ডেঙ্গু প্রতিরোধ করা। ডেঙ্গু মশা মানুষের বাসাবাড়িতে যেখানে পরিস্কার পানি জমে সেখানে বংশ বিস্তার করে এবং কোটি মানুষের শহরে আক্রান্ত ব্যক্তির রক্ত পানকারী মশা অন্য কোন ব্যক্তিকে কামড়ালেই কেবল ছড়ায়। তাই ডেংগু থেকে রক্ষা পেতে ঘর বাড়িতে পরিষ্কার পানি জমতে দেবেন না এবং দিনের বেলা এবং সন্ধ্যার আগে মশা যেন না কামড়ায় লক্ষ্য রাখতে হবে৷

কয়েক দিন আগে প্রথম বারের মত কোন টিভি চ্যানেলের লাইভ ব্রডকাস্ট (যদিও ফেসবুক লাইভ) এ আমন্ত্রিত হবার সৌভাগ্য হয়েছিল। স্বাস্থ্য অধিদপ্তর ও প্ল্যাটফর্মের হয়ে ইতিপূর্বে চিকুনগুনিয়া প্রতিরোধে কাজ করার সূত্র ধরে অধ্যাপক ডা. বে-নজির আহমেদ স্যার এ সুযোগ করে দেন। স্যার এবং সময় টিভির উপস্থাপক মুজাহিদ শুভর প্রতি কৃতজ্ঞতা। অনুষ্ঠানের জন্য পুরনো মেডিকেল নলেজ আরেকবার ঝালিয়ে নেয়ার সুযোগ হয়েছিল তাই বন্ধু তালিকা এবং প্ল্যাটফর্মের মূলত চিকিৎসকদের জানাতে এ লেখা। যেহেতু আমি এ বিষয়ে বিশেষজ্ঞ নই দয়া করে কোন মোডিফিকেশন থাকলে জানাবেন। কিছুদিন আগে ডেংগুতে শের ই বাংলা মেডিকেল কলেজের সাবেক ছাত্র ডা. ফয়সাল যখন মারা যায় আফসোস করা ছাড়া কিছুই ছিল না, আর কারো যেন এই দুর্ভাগ্য না হয় তা জানাতে আমার ক্ষুদ্র প্রচেষ্টা।