কেইস ডিসকাশন 7

#কেইস ডিসকাশন 7

Multiple Myoloma

.
⬛ ৬০ বছরের ভদ্রলোক করিমগঞ্জ হাসপাতালে এসেছেন শ্বাসকষ্ট আর পিঠে ব্যথা সমস্যা নিয়ে। পিঠের নিচের দিকের ব্যথা টা উনার পুরনো। গত দেড় বছর ধরে এই ব্যথায় ভুগছেন। সাপোর্ট ছাড়া ইদানিং আর হাঁটতেও পারছেন না। শ্বাসকষ্ট টা কিছুদিন ধরে।সাথে জ্বর আছে হালকা। হাত পা একটু ফোলা ফোলা। ভাবলাম corpulmonae কিনা। পরীক্ষা করে মনে হল COPD আছে কিন্তু Heart failure এর evidence নেই। রোগীর সাথে এক গাদা কাগজপত্র। আপাতত ট্রিটমেন্ট লিখে দিয়ে ভর্তি দিলাম রোগীকে।
.
⬛ ফ্রি হয়ে গেলাম রোগীর কাগজপত্র দেখতে। গত দেড় বছর ধরে অনেক ডাক্তার পরিবর্তন করে যখন দেখলেন যে পিঠের ব্যথা কমে না তখন ধরেই নিয়েছেন উনি এটা নিয়েই তাকে বাকি জীবন কাটাতে হবে।
.
⬛ ২ বার করে MRI করা। Report এ লিখা Multiple(separate) Vertebral Fracture probably due to osteoporesis.Disc normal.
.
⬛ Hb 10-11 এর কাছাকাছি।ESR 90 এর উপরে। CXR, xray skull, S. calcium, S. Creatinine, Electrolyte, RBS, Urine R/E কয়েকবার করে করা। প্রতি বারই নরমাল রিপোর্ট। একজন স্যার Whole body bone scan ও করিয়েছেন। ওখানেও vertebral # ছাড়া আর কিছু আসেনি। Upper GI endoscopy, USG whole abdomen, SGPT,OBT, PBF,MT Normal. TSH was at lower limit. Urine for BJ protein negative.
.
Osteoporosis এর জন্যে Bisphosphonate preparation খাচ্ছেন।
.
⬛ এই রোগীর হিস্ট্রি আর রিপোর্ট দেখে ২ টা D/D আমার মাথায় চলে আসেঃ
1. Multiple Myeloma
2. Occult Malagnancy with metastasis
.
⬛ আমার মন খচখচ করছিল Multiple Myeloma এর দিকে ( যদিও Urine for BJ protein negative) । কিন্তু ভর্তির পর করানো CXR দেখে কনফিউজড হয়ে গিয়েছিলাম। Left lower lobe এ একটু opacity আর left dome of diaphragm mildly elevated than right...
is it Ca Lung with Bone Metastasis??
.
⬛ কোন ডিসিশন এ যাওয়ার আগে আমি রোগীকে একটা injectable antibiotic, diuretic +symptomatic management দিয়ে রাখলাম। রোগী একটু ভাল ফিল করায় বাসায় চলে যায় ৫ দিন পর।
.
⬛ ১ মাস পর রোগীর ভাই (আমার পরিচিত, একটা ওষুধ কোম্পানিতে আছেন) এসে জানাল যে শ্বাস কষ্ট যে ছিল এখন আর নেই।কিন্তু পিঠের ব্যথা বেড়ে গেছে। আমি আবার একটা CXR, CBC করাতে বললাম।
This time no opacity to lung, left dome at normal position. But ESR:150, Hb:7...
CXR এর explanation এখন এখানে লিখে এই পোস্ট টাকে বড় করতে চাই না।
.
.
⬛ এখন আমার কাছে challange হল back pain এর cause বের করা। রোগীর লোকজন এত জায়গায় দৌঁড়িয়েছে যে এখন তাদের টাকা পয়সা প্রায় শেষ হওয়ার পথে। রোগীর ভাই আমাকে এসে বলল, স্যার আমাদের আর এই রোগী নিয়ে দৌঁড়ানোর সামর্থ্য নাই। আপনি যদি কিছু পারেন তাহলে করেন।
.
⬛ আমার কাছে এটা এখন MM ই মনে হচ্ছিল।
কিন্তু উনার যে ফাইন্ডিং গুলো পাওয়া খুব জরুরী Multiple Myeloma এর জন্যে তার অনেক কিছুই নাই।
S. Calcium বেশি থাকার কথা, S. creatinine ও নরমাল। xray skull normal...
Calcium লেভেল টা বেশি থাকলেই এই কেসটা easy হয়ে যেত। Calcium বরং নরমাল থেকেও কম ছিল একটা রিপোর্টে।
.
⬛ রোগীর লোক যেহেতু এখন আর বেশি দামী পরীক্ষা করাতে পারবে না তাই কিভাবে alternate investigation দিয়ে ডায়াগনোসিস এর কাছাকাছি যাওয়া যায় তা নিয়ে এক টা রাত ভাবলাম।
.
⬛ পরের দিন রোগীর ভাইকে ডেকে বললাম, আমি আপনাদের আপাতত একটা Blood test করাব, খুব একটা খরচ হবেনা। এটা দেখে আমি জানাব আপনার রোগীর কি হইছে।
লিখে দিলাম, S. Albumin, Total protein
.
সে রাতেই রিপোর্ট চলে এল,
S. albumin:27
S. Total protein: 96
.
⬛ রিপোর্ট টা দেখে আমার যে কী পরিমাণ খুশি লেগেছিল এটা বলে বোঝাতে পারব না।
.
⬛ উনাদের বললাম লাস্ট একটা পরীক্ষা করাব তবে এখন না। এই টেস্ট কিশোরগঞ্জ এ হয়না। কিছু টাকা পয়সা জমিয়ে আপনারা রোগীকে নিয়ে ময়মনসিংহ নিয়ে যাবেন। ওখানে ভাল কোন ডায়াগনস্টিক সেন্টার থেকে S. Protein Electrophoresis পরীক্ষা টা করিয়ে আমাকে দেখান। এটাই সম্ভবত উনার শেষ পরীক্ষা।
পরীক্ষার রিপোর্ট নিয়ে ওরা দেখা করল আমার সাথে কয় দিন পর।
রিপোর্টে লিখাঃ Monoclonal Gammopathy...do immunofixation test to confirm or Correlate clinically...
.
আমার কাছে diagnosis তখন confirm-Multiple Myeloma.
.
⬛ Haematologist এর কাছে রেফার করতে চেয়েছিলাম। কিন্তু ওরা আমাকে রিকোয়েস্ট করায় আমিই ট্রিটমেন্ট লিখে দিলাম। আফসোস যে আমি আর ফলো আপে রাখতে পারিনি। কিছুদিন পরেই আমার পোস্টিং হয়ে যায় ফরিদপুর মেডিকেলে কলেজ হাসপাতালে...
.
⬛ ফুট নোটঃ
.
➡ Multiple Myeloma is a neoplastic proliferation of plasma cell which produce monoclonal type Immunoglobuilin.
.
➡ Median age is 60-70. Males are affected twice than female.
.
➡ A mnemonic to remember: CRAB
Calcium Elevated
Renal impairment
Anaemia
Bony pain
.
➡ Dx by: Bone marrow biopsy(>10% clonal plasma cell)
Plasma protein electrophoresis
(Paraprotein level in serum>30g/L)
.
➡ Rx: Chemotherapy with or without Stem cell transplantation
- Thalidomide, Melphalan, Bortezomib, Prednisolone, Dexamethasone are options...
- Bisphosphonate
- High water intake
.
➡ Renal failure may occur due to
Paraprotein deposition, Hypercalcaemia, Infection, Analgesic nephropathy, Amyloidosis
.
➡ Monoclonal gammopathy of undetermined significant is an important D/D.
.
➡ High Beta2 Microglobulin & low albumin at diagnosis carry poor prognosis.
.
⬛ এই রোগীর ক্ষেত্রে Calcium level বেশি না পাওয়ার কারণ হল উনার S.Albumin লেভেল কম ছিল। এই কারণে উনার হাত পা একটু ফোলা ফোলা ছিল।
Calcium বাইন্ড করে থাকে Albumin এর সাথে। so albumin level কম থাকলে S. Calcium level কম পাওয়া যাবে। এই কারণেই আমি ওদের S. albumin level করতে বলেছিলাম Corrected Calcium বের করার জন্যে।
.
⬛ Corrected Calcium বের করার ফর্মুলাটা হলঃ
Corrected calcium = serum calcium + 0.8 * (4 - serum albumin)
এই ফর্মুলায় বসালে রোগীর calcium level বেশি এসেছিল।
.
⬛ এই কেস টা তে আমি রোগীর Total protein কেন করালাম। একটু explanation দেই এটার। Protein electrophoresis করাতে গেলে রোগীর অনেক খরচ হয়ে যেত। আমি তাই তখনই এই খরচ টা করাতে চাচ্ছিলাম না। কিন্তু আমি কিভাবে একটু শিওর হব যে উনার paraprotein level বেড়ে গেছে। তাই আমি total protein আর Albumin level করালাম।
নরমালি Total protein এর মাক্সিমাম থাকে Albumin.
কিন্তু এই রোগীর Total protein:96 & Albumin:27
96-27=69 এই বিশাল গ্যাপে কে আছে?? নিশ্চয় Paraprotein( Globulin).. যেটা দেখে আমি মোটামুটি শিওর হলাম যে উনার paraprotein level টা বেশি।
.
⬛ পরিশেষে একটা কথা বলতে চাই, আমাদের স্যার/ম্যাডামরা অনেক নলেজেবল। কিন্তু রোগীর চাপের জন্যে বেশির ভাগ সময়ই একটু বেশি সময় নিয়ে রোগী দেখা সম্ভব হয়না। অথবা রোগীকে ডাক্তার যেভাবে ইন্সট্রাকশন দেয় সেটা ফলো করতে পারেনা/করেনা। এই রোগীকে হাসপাতালে আমি যখন দেখি তখন উনি একগাদা কাগজপত্র নিয়ে হাজির হয়েছে। এতগুলো কাগজ ধৈর্য ধরে কয়জন দেখতে চাইবে। আমি ছোট ডাক্তার, রোগীর চাপ নাই তাই আমি রাত জেগে রোগী নিয়ে গবেষণা করতে পারি।
.
মেডিসিন সাবজেক্ট টা আসলে বড় বেশি ইন্টারেস্টিং। রহস্যে ঘেরা। রহস্যের জট খোলার জন্যে অনেক রাস্তা খোলা থাকে। একটা বন্ধ হয়ে গেলে আরেকটা রাস্তা দিয়ে আগালেই গন্তব্যে পৌঁছানো যায়।
.
⬛ Hippocrates এর একটা কথা দিয়ে শেষ করি, "Whereever the art of Medicine is loved, There is also a love for humanity"...
.
#Medical_Case
#Multiple_Myeloma
#Karimganj_UHC