hyponatraemia

hyponatraemia

বিভিন্ন হাসপাতালে কাজ করতে গিয়ে দেখি আমাদের ডাক্তার তা সিনিয়র হোক আর জুনিয়র ই হোক hyponatraemia  তে nacl tab দিবেন ই।
কোনো মতে na কম পাইলে হলো।
আর যদি  na120 এর নীচে হয় তাহলে দিবেন 3% nacl  Solution.
আমি আমার মেডিক্যাল অফিসার দের জিজ্ঞেস করতাম কেন দিলে?
ওরা যেন আকাশ থেকে পড়ে।।
আবার যখন জিজ্ঞেস করি তা ডোজটা কিভাবে ঠিক কর?
ওরা আমাকে অবাক হয়ে তাকায় এধরণের প্রশ্ন করে মানুষ!!
কয়েকজন আমাকে বলল ওটা এক্সপেরিয়েন্স এর উপর।
ধরেন রোগীর সোডিয়াম ১৩০ আমরা দেই একটা তিনবার।
আনার যদি ১১৫  হয় তাহলে দেই দুটো করে দিনে ছয়বার!!
বইতে অবশ্য এভিডেন্স বেইজড মেডিসিন এর কথা শুনেছি কিন্তু এরা এই ইন্টারনীর পর এত কিছু শিখে গেল ভাবতেই শ্রদ্ধা য় আমার সব কিছু নুইয়ে পরে।
আমি এতবছরে ও কিছু শিখতে পারলাম না।
আমি অবশ্য শেখার চেষ্টা কম করি নাই।
এই যেমন একদিন এক নেফ্রোলজিস্ট কে বোকার মত প্রশ্ন করে ফেললাম sir.  একটা nacl  tab এ কতটুকু সোডিয়াম আছে আর এটা কতটুকু সোডিয়াম রক্তে বাড়ায়?
উনি আমার দিকে রাগ রাগ চোখে  দেখে মুখে হাসি দিয়ে বললেন আজকাল তোমার ঘুম কম হচ্ছে মনে হয়।
এর পরে প্রশ্ন ছিল কতকাল পরে বাড়ে।।
আমি আর এগুইনি।
ভাবলাম কেউ যখন শিখাছছে না তখন হাতের কাছে একটা ডেভিডসন আছে সেটাই দেখি না কেন?
বই খুলে দেখি
সেখানে লেখা আছে  hyponatraemia পেলেই দুটি জিনিস দেখতে হবে।
এক এটি কি আটচল্লিশ ঘন্টার পর না আগে --acute না  chronic?
আর দেখতে হবে volume status..
রোগীর volume যদি  কমে যায় মানে hypovolumia
য়েমন ডায়রিয়া, বমি, পেশাব বেশি।।
এখানে লিখেছে volume replace করতে।
iv or orally.
এখানে nacl tab দিলে আরো বমি হবে।
আপনি একবার চিন্তা করুন তো আপনি লননের পানি খাছছেন।
তখন মানসপটে ভেসে উঠল হায় হায় আমি তো কেমোথেরাপি র জন্য রোগী দের যে ডায়রিয়া বমি হতো সেখানে আমাদের মহামতি দেশি বিদেশি কনসালটেন্ট দের দেখেছি হরদম nacl দিতে।
দুটি করে চার ঘন্টা পরপর।
রোগীরা cancer আর কেমোথেরাপি রএর জন্য খাওয়ার রুচি থাকতো না।
তাদের কে দেয়া হতো লবনের ই গোলা।।।

অবশ্য তাতে কি? আমি তো খাছছি না।

এরপর কারন দেখলাম সোডিয়াম কমার তা হলো Hypervolumia.
মানে রোগীর শরীরে পানির পরিমাণ বেড়ে গেছে।
কেমনে?
এটার কারন দুটি।
এক hydrostatic pressure বেড়ে গেছে
যেমন heart failure.

নয় protein কমে  গেছে  যার ফলে colloidal osmotic pressure কনে গেছে যা পানিকে ধরে রাখতো।।
সেটা ধরেন লিভার কিডনি ঠিক মতো কাজ না করলে।
এখানে সোডিয়াম কমার কারন সোডিয়াম কমে নাই।
কিন্তু রক্তে অতিরিক্ত পানির কারনে Dilute হয়ে গেছে।
dilutional hyponatraemia.
এখানে আপনি যতই nacl ট্যাব দিবেন ততই এটা গুলিয়ে যাবে কিন্তু blood level বাড়াবে না।
practical life এ দেখি cancer witn liver mets with ascitis এ দেয়া হচ্ছে সমানে এই tablet.
up to date নামে একটা বই আছে সেখানে লেখা এখনো nacl tab absolutely contraindicated
কারন এটা কাজের কাজ তো করবে না বরং fluid retain করে failure  বাড়িয়ে দিবে।

এরপর পানি বেশি ও নাই কম ও নাই তাহলে isovolumia.
 এখানে তিনটা জিনিস হয়।
এক, addisons.
দুই hypothyroid.
তিন SIADH.
SIADH হলো diagnosis of exclusion.
আপনার লিভার কিডনি হার্ট থাইরয়েড এড্রেনাল সব ঠিক আছে।  হাইপোভলিওমিয়া নাই তখনই আপনি ওটা চিন্তা করবেন।

এবার আসি চিকিৎসা য়।।
এখানে ও দেখবেন দুটি জিনিস।
এক ইমার্জেন্সী এগ্রেসিভ করবেন
না আস্তে আস্তে করবেন?
ইমার্জেন্সি করবেন দুটি কারনে যদি রোগী drowsy  বা cinvulsion হয় এবং তা সোডিয়াম লো এর কারণে।
সাধারনত ১২০ এর নীচে হলে হয়
এখানে as per medscape আপনি 100ml 3%nacl দিবেন দশ মিনিটে।
 আরো একশো  ml দিতে পারেন যদি fit control না হয়।
রিপিট na after an hour.
এছাড়া chronic যদি হয় মানে আটচল্লিশ ঘন্টার পর যদি হয় তাহলে দিবেম আটচল্লিশ ঘন্টায় কারেকশন।

এখন আসি কিভাবে হিসেব করবেন কতটুকু লাগবে।
সোজা হিসাব টাই আমি করি।
রোগীর ওজনের তিনভাগের দুভাগ হলো পানি।
তাই রোগীর ওজন যদি 60kg হয় তার দুভাগ হলো 40 kg.
এখন এই পানিতে সোডিয়াম ডেফিসিট কত?
 ধরেন রোগীর সোডিয়াম 120 তাহলে ডেফিসিট যদি কোন বইতে আছে 125  standard তাহলে হবে পাচ আবার কোন বইতে হবে ১৩০ তাহলে দশ
এখন পাচ গুন চললিশ মানে দুশো মিলিমোল হল টোটাল সোডিয়াম ডেফিসিট।
মেয়েদের একটু কম আছে কারন ওদের ফেট বেশি।
হয়তো কয়েক ml কম হবে।
আমি অত গুনাগুন করি না
বিশেষ করে আমি সমধিকারে বিশ্বাসী যেখানে।
এক লিটার normal saline এ আছে 154 mmol
তাহলো3% এ আছে 3 into 154  that is 462 mmol.
100ml এ 40 mmol.
এখন আমার ডেফিসিট হলো দুশো
তাহলে লাগবে একলিটার আর চারশো র মত  normal saline.
আবার এটা যদি chronic হয় তাহলে কারেকশন করতে হবে আটচল্লিশ ঘন্টায়।
আমরা জানি ওভার কারেকশন হয় তাহলে হবে central pontine myelinolysis.
রোগী মারা যাবে।

ইদানীং রোগী আর রোগীর লোকজন ও চালাক হয়ে গিয়েছে।
সেদিন শুনলাম  এক স্বনামধন্য ডাক্তার এর বিরুদ্ধে রোগীর লোকজন কম্পলেইন করেছেন।
রোগীর লোকজন ও জানত না বেপারটা।
রোগীর hyponatraemia ছিল। বেশি।
উনাকে nacl3% সম্ভব ত দেয়া হয়েছিল তাড়াতাড়ি করে।
তারপর থেকে রোগী drowsy.
ওরা রুগীকে সিঙ্গাপুর এ মিয়ে গেল।
সেখানে ডাক্তার রা বলেছিল ওর cpm due to overcorrection.

ওই ডাক্তার কে আমাদের দেশের হাইকোর্ট অনেকদিন ভুগিয়েছিল।
bmdc তার রেজিষ্ট্রেশন ছ মাসের জন্য বাতিল করেছিল।