HTN

 #হাবিজাবি_১

যুবকের বয়স মাত্র ২০। এ বয়সেই তার প্রেশার বেশি। অল্প বেশি না, অনেক বেশি! তার বাবারও প্রেশার বেশি, নিয়ন্ত্রণে নাই। যুবকের বয়স যেহেতু কম, শুরুতে তাই A মানে ACE inhibitor দেওয়া হল। প্রেশার কমলো না। ACEi এর ডোজ বাড়িয়ে ম্যাক্সিমাম করা হল, তাতেও কাজ হল না। নিয়ম অনুযায়ী এখন কম্বিনেশন দেয়ার পালা। A এর সাথে C মানে CCB দেওয়া হল। তাতেও কোন পরিবর্তন নাই। CCB এর ডোজও বাড়িয়ে ম্যাক্সিমাম করা হল, কিন্তু এতেও কোন কাজ হলনা! প্রেশার যেমন তেমনই রয়ে গেল।

তবে কি এটা resistant hypertension? এখনো হাতে কয়েকটি অপশন বাকি। D মানে Diuretics, B মানে Beta blocker ও Alpha blocker আছে পাইপ লাইনে। এতটুকু বয়স, প্রথম দুটোর কিছুতে কিছু হচ্ছে না! নতুন কোন anti hypertensive দেয়ার আগে অন্য কিছু কি চিন্তা করা উচিৎ!

অল্প বয়সে প্রেশার হলে কিছু secondary cause মাথায় আসে। সেসবের মধ্যে প্রথমে যেটা মাথায় আসে সেটা Renal artery stenosis. এটা মাথায় আসার সাথে সাথেই একটু দুঃশ্চিন্তা শুরু হল। যদি এটা থেকেই থাকে, তবে ACE inhibitor দেওয়াটা ঠিক হয়নি। দেওয়া তো হয়েই গেছে, এখন কি আর করা। সাথে সাথে renal bruit দেখা হল। নাই, যাক বাবা বাঁচা গেল। তবুও চিন্তা পুরোপুরি গেল না। একটা usg ও করা হল। রিপোর্টে কিডনির সাইজ নর্মাল, stenosis থাকলে সাইজ ছোট পাওয়ার কথা। তারপরেও খুঁতখুতানি রয়ে গেল, সেটা দূর করতে করা হল S. electrolyte. Renal artery stenosis যদি থাকে, এবং এর সাথে যদি ACE inhibitor দেওয়া হয় তবে কিডনির বারোটা বাজবে এবং রিপোর্টে K বেশি পাওয়া যাবে। এসব চিন্তা করতে করতে রিপোর্ট যখন হাতে আসে দেখা যায়, K তো বাড়েই নি, উল্টো নর্মাল থেকেও কম!

কিছুতেই কিছু যেন মিলছে না। তবে এটা নিশ্চিত হওয়া গেল Renal artery stenosis নাই! সাথে কম K দেখে নতুন একটা জিনিস মাথায় এল, Adrenal কোন কারণ কি থাকতে পারে? এই যেমন Adrenal Adenoma, Adrenal Hyperplasia যেখানে mineralocorticoid বেশি secretion হয়ে Na ও water বাড়ে - এতে প্রেশার বাড়ে, বিপরীতে K যায় কমে! 

এই ঘটনা একদম উড়িয়ে দেয়া যায় না। K এর হিসাব যেহেতু মিলছে, তাই হাতে এখন এই একটাই ক্লু! Adrenal Adenoma বা Hyperplasia দেখার সবচেয়ে ভাল উপায় হল CT scan. CT scan করা হল, কিন্তু Adrenal gland এর সাইজ নর্মাল! আবার কনফিউশন, মাথায় কিছু আর ঢুকছে না!

মোটামুটি হাল ছেড়ে দিয়ে কিছুদিন পার হয়ে গেল। হঠাৎ একদিন সেই যুবক ভিমরুলের কামড় খেয়ে হাজির হল হসপিটালে। তাকে anti histamine injection এর সাথে একটা hydrocortisone injection দেওয়া হল। পরদিন সে যখন ফলো আপে আসলো, দেখা গেল অরিন্দমের এতক্ষণে আসার মত তার প্রেশার এতদিনে আগের চেয়ে কম! তবে কি ভিমরুলের বিষে বিষক্ষয়ের মত প্রেশার কমিয়া গেল! তাই বা কি করে হয়!

উল্টো টেনশন ছিল, স্টেরয়েড দেওয়া হল, প্রেশার আরো বাড়ে কিনা। সব অনুমানকে ধুলায় মিশিয়ে প্রেশার উল্টো কমে গেল। ঘটনা কি? হাতি (ACEi) ঘোড়া (CCB) গেল জল, মশা (Steroid) বলে কত জল!

ঘটনার অতলে গিয়ে আতিপাতি করে খুঁজে যা পাওয়া গেল তা বেশ চমকপ্রদ!

Adrenal gland এর cortex এ তিনটা Zones, বাইরে থেকে ভিতরের দিকে G>F>R. Pituitary gland থেকে যে ACTH secretion হয় তা Adrenal gland এর Zona Fasciculata থেকে Cortisol ও Zona Reticularis থেকে Androgen secretion হতে সাহায্য করে। আর ওই যে একটা Zone আছে, সেই Zona Glomerulosa থেকে Aldosterone (mineralocorticoid) secretion এ সাহায্য করে কিডনির Renin angiotensin system. রক্তের প্রেশার কমে renal perfusion কমে গেলে এই system এক্টিভেট হয়ে Aldosterone secretion বেড়ে গিয়ে প্রেশার বাড়ে। অর্থাৎ এই বিষয়টা conditional, প্রেশার কমলেই শুধু এই ঘটনা ঘটে এবং প্রেশার বাড়ে। কিন্তু এমন কোন ঘটনা যদি ঘটে, যেখানে অন্য কোন stimulation এ সব সময়ই Aldosterone secretion হচ্ছে!

অদ্ভুত বিষয় হল Zona Glomerulosa Renin ছাড়া আর কারো কথায় Aldosterone secretion করে না। এখানে তাই সম্পূর্ণ এক ভিন্নরকম ঘটনা ঘটে। ওই যে Zona Fasciculata, যেখান থেকে ACTH এর প্রভাবে শুধু Cortisol secretion হত এখন সেখান থেকে Aldostetone ও secretion হচ্ছে! অস্বাভাবিক জায়গা থেকে secretion হওয়া এই অতিরিক্ত Aldostetone ই যুবকের প্রেশার বাড়াচ্ছে!

Aldostetone এমনই একজন, যে negative feedback দিয়ে ACTH secretion কমাতে পারে না, কারণ ACTH শুধু Cortisol এর কথাই শোনে। Cortisol বাড়লেই কেবল negative feedback এ ACTH কমে! তাই ACTH secretion ও কমে না, ফলে কমে না Aldostetone secretion ও!

ঘটনা এখন মোটামুটি পূর্ণিমার আকাশের মত ঝঁকঝঁকে পরিষ্কার। ভিমরুলের কামড় খাওয়ার পর যুবককে anaphylaxis এর হাত থেকে বাঁচানোর জন্য যে hydrocortisone (cortisol) injection দেয়া হয়েছিল, সেটি Pituitary থেকে ACTH secretion ইনহিবিট করেছে, ফলে কমেছে Aldostetone secretion, অবশেষে কমেছে প্রেশার!

এই সমস্যটাকে বলে Familial Glucocorticoid Remediable Aldosteronism. এটা একটা Autosomal dominant condition, আর এ কারণে তার বাবারও প্রেশার আছে যা শুরুতেই বলেছি।

এই ঘটনার পর তাকে বেশ কিছুদিন hydrocortisone দিয়ে BP মনিটর করা হল। দেখা গেল প্রেশার আস্তে আস্তে কমে যাচ্ছে, একসময় নর্মাল হল। Spironolactone হল Aldosterone receptor antagonist, পাশাপাশি এটাও দেওয়া হল, তবে অল্প কিছুদিন, প্রেশার কমে তবে যথেষ্ট না, সাথে আবার painful gynecomastia.

সমস্যার সমাধান হল, কিন্তু সমাধান থেকেই শুরু হতে পারে নতুন নতুন সমস্যা! যেহেতু hydrocortisone নিয়মিত নিচ্ছে, সেহেতু steroid induced সমস্যাগুলো মনিটর করা, অবস্থা অনুযায়ী ব্যবস্থা নেওয়া, check and balance যেমন osteoporosis হলে bisphosphonate দেওয়া, ইত্যাদি।

🍂 অবশেষে শেষ হল। ধৈর্য্য ধরে পড়ার জন্য ধন্যবাদ।