Cardiology

                          cardio 1 

                       Valve basics

আজ একটু কার্ডিওলোজি নিয়ে পড়াশুনা হবে। Heart Valve এ যে Disease গুলো হয় তার মধ্যে দুইটা Valve এর চারটা Disease এর সাথে মোটামুটি আমরা সবাই পরিচিত। সেগুলো হল-
1. Mitral Stenosis
2. Mitral Regurgitation
3. Aortic Stenosis
4. Aortic Regurgitation

যদিও Heart Valve চারটা, তথাপি রোগ বেশি হয় লেফট চেম্বারের দুইটা Valve এ - Mitral Valve আর Aortic Valve. এর কারণ হল Heart এর বাম চেম্বারকেই বেশি লোড নিয়ে পুরো সিস্টেমকে বা শরীরকে ব্লাড সাপ্লাই দিতে হয়, তাই তার ক্লান্তি বেশি আর রোগও বেশি!

Stenosis: Valve রিং সরু হয়ে যাওয়া। এতে ব্লাড যেতে কষ্ট হয় ও আস্তে আস্তে যায়।

Regurgitation: Valve রিং প্রশস্ত হয়ে যাওয়া। এতে ব্লাড ঠিকই যায়, কিন্তু একটু যেয়েই আবার পিছনে ফিরে আসে অর্থাৎ back flow করে।

Valve জিনিসটা কি: এটি হল বাড়ির গেটের দারোয়ানের মত। মনে করুন হার্ট এর Left Ventricle একটা ঘর। এই ঘরের দুটো দরজা আছে-
> একটা দরজা দিয়ে শুধুমাত্র ঢোকা যায় - Mitral Valve - এটা দিয়ে Left Atrium থেকে ব্লাড Left Ventricle এ ঢোকে
> আর অন্য দরজা দিয়ে শুধুমাত্র বের হওয়া যায় - Aortic Valve - এটা দিয়ে Left Ventricle থেকে ব্লাড Aorta তে বের হয়
এই 'শুধুমাত্র' শব্দটা মাথায় একদম গেঁথে রাখতে হবে আর মনে রাখতে হবে Mitral মানে ঢোকা এবং Aortic মানে বের হওয়া!

দারোয়ান এর কাজ হল এই ব্যাপারটা তদারকি করা। কিন্তু এই দারোয়ান ব্যাটা (valve) যখন কোন কারণে অসুস্থ হয়ে যায় যেমন বার্ধ্যকের কারণে বা Senile Degeneration, Calcification, Rheumatic carditis, Infective endocarditis, জন্ম থেকেই অসুস্থ বা congenital, তখন আর সে ঠিকমত কাজ করতে পারে না।

ঠিকমত কাজ করতে পারে না, এটার মানে কি? মানে খুবই সহজ। যদি দরজা দুটো সরু হয়ে যায় (Stenosis) তখন-
> ঢোকার সময় খুব কষ্ট করে ঢুকতে হয় - Mitral Stenosis
> বের হওয়ার সময় খুব কষ্ট করে বের হতে হয় - Aortic Stenosis

অথবা যে দরজা দিয়ে শুধুমাত্র ঢোকার কথা সেই দরজা দিয়ে তখন বেরও হওয়া যায়, আবার যে দরজা দিয়ে শুধুমাত্র বের হওয়ার কথা সেই দরজা দিয়ে তখন ঢোকাও যায় অর্থাৎ blood back flow করে-
> ঢোকার দরজা দিয়ে বের হওয়া - Mitral Regurgitation
> বের হওয়ার দরজা দিয়ে ঢোকা - Aortic Regurgitation

এবার আসি কোন disease এর outcome কি, কি কি sign পাওয়া যাবে, কোনটায় কোন murmur পাওয়া যায় এবং কেন পাওয়া যায়...

থাক, এখন আর না! আসবো পরে আবার cardio 2,3,4... নিয়ে

ভুল থাকলে জানাবেন। ধন্যবাদ। :-)

                        Cardio 2 

            Mitral Stenosis (MS)

★ কারণ (aetiology)

Mitral Stenosis হল Mitral valve ওপেনিং সরু হয়ে যাওয়া।
কেন সরু হয়?
calcifification (ক্যালসিয়াম জমে জমে সরু হয়ে যায়), atherosclerosis (চর্বি জমে সরু হয়ে যায়), Fibrosis (ফাইবার তৈরি হয় - rheumatic disease বা infective endocarditis এ), আবার কখনো জন্ম থেকেই (congenitally) সরু থাকে।

★ ফলাফল (pathophysiology)

Mitral valve থাকে left atrium (LA) ও left ventricle (LV) এর মাঝখানে, এবং এই valve দিয়ে Atrial systole/Ventricular diastole এর সময় ব্লাড শুধুমাত্র এক দিকেই অর্থাৎ LA থেকে LV এ যেতে পারে।
mitral valve সরু হয়ে যাওয়ায় LA থেকে LV এ ঠিকমত ব্লাড যেতে পারে না। এর ফলে যেতে না পারা ব্লাড LA এ অল্প অল্প জমা হয়ে LA এর সাইজ যায় বড় হয়ে - ডেভেলপ করে LA enlargement, কিন্তু সাইজ বড় হয়েও শেষ রক্ষা হয় না, যেতে না পারা ব্লাড জমে জমে LA এর প্রেশার বাড়িয়ে দেয় (raised LA pressure)। এই বেড়ে যাওয়া প্রেশার এর লোড নিতে নিতে এবং সরু পথ দিয়ে ব্লাড পাঠানোর জন্য প্রাণপণ চেষ্টা করতে করতে LA এর wall যায় মোটা হয়ে - ডেভেলপ করে LA hypertrophy

এবার একটু ভাবুনতো, LA সাইজে বড় হয়ে গেলে কি কি অসুবিধা হতে পারে? উত্তর সহজ, কারণ আমরা জানি
LA এর পিছনে কোন কোন অর্গান থাকে - bronchus, trachea, oesophagus. তাহলে LA সাইজ এ বড় হয়ে গেলে এই অর্গানগুলোর উপর চাপ পড়বে। bronchial বা tracheal obstruction হতে পারে, trachea এর সাথে থাকে recurrent laryngeal nerve - এই নার্ভ এর উপর চাপ পড়লে hoarseness of voice হতে পারে, oesophagus এর উপর চাপ পড়লে খাবার গিলতে অসুবিধা বা dysphagia ডেভেলপ করতে পারে।

এদিকে আবার LA বেশি মোটাসোটা হওয়ার কারণে ঠিকঠাক কাজ করতে পারে না - এর ফলে cardiac arrhythmia ডেভেলপ করে এবং LA এ  এই arrhythmia হল Atrial fibrilation
Atrial fibrilation এর ফলে রোগীর পালস রেট বেশি পাওয়া যাবে। আর fibrilation কারণে LA এ জমে থাকা ব্লাডে তৈরি হবে thrombus। এই thrombus রক্তে ভাসতে ভাসতে আটকে যেতে পারে coronary, cerebral বা lower limb vessels এ, ফলে হতে পারে heart attack বা stroke বা ischaemic limbs 😞

অন্যদিকে যেহেতু LA থেকে LV এ ঠিকমত ব্লাড যেতে পারছে না, ফলে LV এ pre-load কমে যাবে - কমে যাবে cardiac output - রোগীর body ঠিকমত ব্লাড সাপ্লাই পাবে না - ডেভেলপ করবে দূর্বলতা বা fatigue। রোগী যখন পরিশ্রমের কোন কাজ করবে যেমন exercise, তখন তার মাংসপেশিগুলোর অক্সিজেন ডিমান্ড যাবে বেড়ে, কিন্তু ডিমান্ড অনুযায়ী LV cardiac output দিতে না পারায় heart এবং lung function এর মধ্যে একটা mismatch তৈরি হবে, এর ফলে হবে effort related বা exertional dyspnoea 😰

ওদিকে LA এ জমে থাকা ব্লাড যখন atrium এর ধারণ ক্ষমতার বাইরে চলে যাবে তখন অতিরিক্ত ব্লাড pulmonary veins দিয়ে চলে যাবে lungs এ - হবে pulmonary venous congestion - তারপর pulmonary oedema
রোগীর pulmonary oedema ডেভেলপ করেছে কিনা এটা কিভাবে বুঝবো? রোগীর শ্বাসকষ্ট থাকবে, lung base এ জমে যাওয়া পানি কাশির সাথে কফ হয়ে বের হবে এবং সেই কফের রং হবে pink frothy। কেন pink, কারণ এই কফ তৈরির কারণ pulmonary venous congestion এ জমে থাকা ব্লাড। কখনো কখনো জমা হওয়া ব্লাড কফের সাথে ডিরেক্টলি বের হতে পারে অর্থাৎ Heamoptysis ও হতে পারে। আর lungs base auscultation করলে জমে থাকা পানিতে পটপট শব্দ শোনা যাবে যাকে বলে Bibasal crepitation

এদিকে আবার pulmonary venous congestion দীর্ঘদিন ধরে চলতে থাকলে হতে পারে pulmonary hypertension, এতে পেশেন্টের chest pain হবে। Pulmonary hypertension দীর্ঘদিন ধরে থাকলে pulmonary artery তে pulmonary circulation বাধাগ্রস্ত হবে - এর ফলে right ventricle এ প্রেশার বাড়বে - right ventricle এ প্রেশার বাড়তে থাকলে সেটি আস্তে আস্তে dilated হবে আর তার wall ও যাবে পুরু হয়ে - ডেভেলপ করবে right ventricular hypertrophy - hypertrophy ডেভেলপ করার জন্য right ventricle ঠিকমত ব্লাড পাম্প করে lungs এ পাঠাতে পারবে না -  ফলে right ventricle এ ব্লাড জমে জমে after-load বেড়ে যাবে - এই অতিরিক্ত ব্লাড right ventricle থেকে back flow/regugitation করে tricuspid valve হয়ে চলে যাবে right atrium এ। অবস্থা এখন ভয়াবহ! কারণ এর ফলে ডেভেলপ করবে tricuspid regurgitation - যার ফলে হবে এক সময় হবে right heart failure. 😫

right heart failure হলে right atrium ঠিকমত ব্লাড পাম্প করতে পারবে না - যার ফলে right atrium এ ড্রেইন করা superior আর inferior vancava তে congestion ডেভেলপ করবে।

superior vanacaval congestion হলে raised JVP পাবো- আর congestion এর জন্য  face এ venous blood জমা হতে থাকবে - ফলে face এর রঙ অনেকটা pinkish purple হয়ে যাবে - mitral valve এর সমস্যার কারণে face এর এই অবস্থা হয় বলে একে বলে mitral facies 😈

আর inferior vanacaval congestion এর জন্য কি পাবো? হ্যা অনেক কিছুই পাবো! বলুনতো inferior vanacava কোথা থেকে আসে? হ্যা ঠিক ধরেছেন, শরীরের নিচের অংশ থেকে venous blood নিয়ে liver এর পিছন দিয়ে right atrium এ ড্রেইন করে। তাহলে inferior venacava congestion হলে liver থেকে venous blood ঠিকভাবে ড্রেইন হতে পারে না, এর ফলে hepatic venous congestion হয়ে tender hepatomegaly ডেভেলপ করবে। তাহলে আপনি যদি liver palpate করেন, তাহলে সাইজ বড় পেতে পারেন এবং অবশ্যই আস্তে আস্তে palpate করবেন কারণ রোগীর ব্যাথা (tenderness) থাকবে। রোগীর মুখের দিকে তাকালেই বুঝবেন ব্যাথায় রোগী মুখ বাঁকিয়ে ফেলছে! 😖

এবার আরো কঠিন সমস্যা hepatic venous congestion এর জন্য portal hypertension ডেভেলপ করবে ও পেটে পানি আসবে মানে ascites ডেভেলপ করবে।

সমস্যার এখানেই শেষ নয়! inferior venacaval congestion এর জন্য শরীরের নিচের অংশ মানে পা থেকে ঠিকমত venous blood ড্রেইন হবে না, ফলাফলস্বরূপ পায়ে পানি জমবে (ankle oedema) অর্থাৎ ফাইনালি peripheral oedema ডেভেলপ করবে। আচ্ছা বলুনতো এই oedema কি exudative না transudative? অবশ্যই transudative কারণ এই oedema fluid এ protein থাকার কোন ব্যাপার স্যাপার নাই। মনে রাখতে হবে ৩ টা ফেইলিউরে সব সময় transudative oedema হয়, সেগুলো হল-
1. Heart failure
2. Liver failure
3. Renal failure

আর আমরা সবাই জানি, transudative oedema সাধারণত bilateral হয় অর্থাৎ শরীরের দুই পাশে একই সাথে হয় এবং pitting হয় অর্থাৎ চাপ দিলে পুকুরের মত গর্ত হয়ে যায়!

★ এবার আসি এই রোগের বিশেষ কিছু signs নিয়ে

1. Loud first heart sound
Heart auscultate করবেন, কি পাবেন?
Heart sound পাবেন। কেমন sound পাবেন? তার আগে আসুন  heart sound সম্পর্কে অল্প কিছু জানি।
First Heart Sound - Mitral আর Tricuspud valve close হলে শোনা যায়
Second Heart Sound - Aortic আর Pulmonary valve close হলে শোনা যায়।

আমাদের টপিক হল mitral stenosis, তাহলে আমরা কোন heart sound পাবো? ইয়েস, ধরতে পেরেছেন mitral valve এর first heart sound।

mitral stenosis এ mitral valve এর সরু হয়ে যাওয়া রিং এর সাথে লাগানো লিফলেট গুলো খুব কাছাকাছি থাকে এবং ওদিকে left atrial pressure ও যেহেতু বেশি থাকে, তাই mitral valve close হওয়ার সময় একটা লিফলেট অন্যটার সাথে খুব জোড়ে ধাক্কা খাবে, ফলে খুব জোরেশোরে সাউন্ড শোনা যাবে - অর্থাৎ loud first heart sound
তবে mitral stenosis এর কারণ যদি হয় heavily valve calcification তাহলে first heart sound জোরে শোনা তো দূরের কথা শোনাই না যেতে পারে, কারণ calcium এখানে ইনসুলেটর হিসেবে কাজ করে তাই ধাক্কা খুব জোরে লাগলেও শব্দ তৈরি হয়না!

ঘটনা এখানেই শেষ না! Loud first sound এর সাথে কখনো কখনো loud P2 পাওয়া যেতে পারে! ইহা আবার কি জিনিস? আমরা জানি second heart sound এর দুইটা পার্ট - A2 (Aortic valve closure),  P2 (Pulmonary valve closure)
একটু আগে আমরা পড়ে আসছি mitral stenosis এ একসময় pulmonary hypertension ডেভেলপ করে। আর সেটি ডেভেলপ করলে সেই প্রেশার গিয়ে পড়বে pulonary artey এর গোড়াতে থাকা pulmonary valve এর উপর, আর একারণেই পাওয়া যাবে pulmonary valve close হওয়ার শব্দ loud P2

2. Opening snap
ventricular diastole এর সময় যখন mitral valve ওপেন হয়, তখন LA উচ্চচাপে জমে থাকা ব্লাড হুট করে LA থেকে LV এ যাওয়ার চেষ্টা করে, এই হুট করে যাওয়ার সময় একটা শব্দ হয় যাকে opening snap বলে।

3. Murmur
ventricular diastole এর সময় যখন mitral valve ওপেন হয়, তখন LA এর উচ্চচাপের কারণে প্রথমদিকে কিছু ব্লাড সরু mitral valve দিয়ে স্বাভাবিকভাবে LV এ যেতে পারে অর্থাৎ early diastole নর্মালই থাকে, কিন্তু অল্প কিছুক্ষণ পরই LA এর উচ্চচাপ যখন কমে আসে তখন stenosis হওয়া mitral valve দিয়ে ব্লাড আর ঠিকমত যেতে পারে না, আর তখনি ভালভ এর সাথে ব্লাড এর ঘর্ষণে যে শব্দ তৈরি হয় তাকেই murmur বলে, আর এই murmur যেহেতু ventricular diastole শুরু হওয়ার কিছুক্ষণ পরে তৈরি হয় তাই একে বলে mid diastolic murmur

তবে এখানে একটা কিন্তু আছে! যদি প্রথম দিকে পড়ে আসা কথাগুলো একটু স্মরণ করি তবে মনে পড়বে একটা জায়গায় আমরা পড়েছিলাম Tricuspid regurgitation হয়ে right heart failure হয়। আর এই tricuspid regurgitation এ যে murmur ডেভেলপ করে সেটা systolic murmur, অর্থাৎ ventricular systole এর সময় কিছু ব্লাড প্রশস্ত হয়ে যাওয়া tricuspid valve দিয়ে right atrium এ চলে যায় যেটা স্বাভাবিকভাবে যাওয়ার কথা না। তাই যদি কারো দীর্ঘদিনের mitral stenosis থেকে right heart failure ডেভেলপ করে তাহলে আমরা mitral valve এর mid diastolic murmur এর পাশাপাশি একইসাথে tricuspid valve এর systolic murmur ও পেতে পারি! 😒

★ ইনভেস্টিগেশন কি কি করবেন?

1. ECG
কি পাবেন? চিন্তা করুন, চিন্তা করুন। শুরুতেই পড়েছি, mitral stenosis এ Atrial fibrilation হতে পারে, তাহলে ইসিজিতে আমরা সেটাই পাবো - absent  P wave এবং irregular QRS complex. LA enlargement এর জন্য P mitrale বা bifid P wave ও পাওয়া যেতে পারে।
এদিকে disease এর এক পর্যায়ে যেহেতু RV hypertrophy ডেভেলপ করে সেহেতু tall R wave পেতে পারি। বলুনতো কোন কোন লিডে পাবো? খুব সহজ - V1,V2,V3
(কারণ RV: V1-V3, LV: V4-V6)

2. CXR
একদম সহজ। এখানে left atrium সাইজে বড় হয়, তাই এক্সরে ফিল্মে বড় সাইজের left atrium দেখা যেতে পারে। আর রোগ দীর্ঘদিনের হলে বড় সাইজের right ventricle ও পাওয়া যেতে পারে। এর কারণ তো জানিই - enlargement & hypertrophy.

3. Echo
এটাই বেস্ট। যেকোনো vulvular disease এটা দিয়েই ভাল ডায়াগনোসিস করা যায়। ডপলার ইকো করে ভালভ দিয়ে ব্লাড ফ্লো দেখা যায়। কত পার্সেন্ট ব্লাড যাওয়ার কথা, আর কত পার্সেন্ট যাচ্ছে সেটা ক্যালকুলেট করা যায়।

★ অবশেষে শেষের দিকে আমরা!! কি চিকিৎসা দিব??

>> আসল চিকিৎসা অপারেশন!!
1. Balloon valvoplasty - বেলুনযুক্ত ক্যাথেটার ঢুকিয়ে stenosed mitral valve এ পৌছে বেলুনটাকে ফুলিয়ে দিন। বেলুনের চাপে সরু হয়ে যাওয়া mitral valve কিছুটা প্রশস্ত হবে।
2. Valvotomy - অসুস্থ ভালভ টাকে ছাটাই করে দিন অর্থাৎ কেটে ফেলুন 😱
3. Valve replacement - অসুস্থ ভালভ খুলে সুস্থ ভালভ লাগিয়ে দিন। RFL পাইপ এর বিজ্ঞাপন এর মত লাগিয়ে দিয়ে আবার ভুলে যাইয়েন না, রোগীকে ১-২ বছর পরপর ফলোআপে রাইখেন, কারণ re-stenosis হইতে পারে! 😫

আর একটা কথা নতুন valve যে লাগাবেন, সেই valve প্রধানত দুই ধরণের হতে পারে-
1. Biological valve
2. Prosthetic valve

সুবিধা হইল biological valve এ thrombus তৈরি হয় না, আর অসুবিধা হইলো এই জিনিস বেশিদিন টেকে না। তাই এটি বুড়ো রোগীদের হার্টে  লাগাতে পারেন, কারণ এই ভালভের মত তাদের আয়ুষ্কালও বেশি না!

অন্যদিকে prosthetic valve এর সুবিধা হইলো অনেকদিন টেকে, আর অসুবিধা হইলো thrombus তৈরি হয়! এই অসুবিধা দূর করার জন্য এই ভালভ এর গায়ে ওষুধ লাগানো থাকে যা thrombus তৈরি হতে বাধা প্রদান করে। তাই নিশ্চিন্তে ইয়াং রোগীদের শরীরে prosthetic valve লাগানো যেতে পারে। ☺

কিন্তু অনেকেই আছে সার্জারি করার মত সামর্থ্য নাই, বয়স নাই, বা কিছুদিন অপেক্ষা করতে হবে। তাদেরকে প্রাথমিকভাবে নিচের medical management দিতে পারেন-

> Anticoagulation - আগেই বলেছি যেহেতু এখানে thrombus ফর্ম করে stroke ischaemia হওয়ার ঝুঁকি থাকে, anticoagulant ব্যবহার করলে সেই ঝুঁকি কমবে।
> Digoxin, rate limiting calcium channel blocker, beta blocker - এইই ওষুধগুলো Atrial fibrilation নিয়ন্ত্রণ করবে। তবে beta blocker ব্যবহার করার সময় একটু সাবধানতা অবলম্বন করতে হবে কারণ এটা cardiac output কমায়। আর আমরা জানি mitral stenosis এ এমনিতেই রোগীর cardiac output কম থাকে।
>Diurectis - এটি রোগীর pulmonary oedema কমাবে, ফলে কমবে pulmonary congestion. এর ফলে রোগীর শ্বাসকষ্ট আর বুকে ব্যাথা অনেকটাই কমবে। 😁

উপরের বিষয়গুলো সবারই জানা, আমি শুধু একটু বাংলা মিশিয়ে লিখেছি মাত্র।
ধন্যবাদ :-)

সুন্দর উপস্থাপনা। আমি কিছু add করি,
#Tisseu valve বয়স্কদের ক্ষেত্রে choice করা হয় কারণ, 1. less chance of thrombo embolic menifestation (eg. ischemic stroke) 2. minimal chance of Warfarin related complication (eg. hemorrhagic stroke)
(modern tissue valve can last upto 20 years); (mechanical valve can last upto 100 years)
Mechanical valve লাগালে life long Warfarin খেতে হয়, আর tissue  valve লাগালে ৬ মাসের মত Warfarin খেতে হয়।
বর্তমানে open method ছাড়াও thoraciscopic (minimally invasive) valve replacement হচ্ছে

                         Cardio 3  

               Mitral Regurgitation

আজকের টপিকসটা একটু তিতকুটে স্বাদের! তবে মজার বিষয় হল এই টপিকসের বেশিরভাগটাই আমাদের পড়া!😍 কিভাবে??? নিচে গেলেই বুঝবেন!!! 😲 (তাড়াতাড়ি একবার Cardio 2 স্মরণ করুন)

সিরিয়াস মুড, সবাই চুপচাপ নড়েচড়ে বসি। 🤫
মনে করুন Left Ventricle হল একটি ছোট্ট ঘর। এই ঘরের দুটো দরজা আছে -
1. Mitral Valve - এই দরজা দিয়ে শুধুমাত্র ঢোকা যায় - এটা দিয়ে ব্লাড Left Atrium থেকে Left Ventricle এ ঢোকে
2. Aortic Valve -  এই দরজা দিয়ে শুধুমাত্র বের হওয়া যায় - এটা দিয়ে ব্লাড Left Ventricle থেকে Aorta তে বের হয়

উপরে যা ঘটে, যদি তার উল্টোটা কখনো ঘটে তবে তাকেই বলে Regurgitation!

তাহলে বলুনতো Mitral Regurgitation কি? ধরতে পেরেছেন, LV থেকে ব্লাড mitral valve হয়ে LA এ যাওয়া!

regurgitation বিষয়টা অনেকটা বমি করার মত! 🤮
আপনি খাবার খাইলেন। খাবার oesophagus (LA) থেকে stomach (LV) এ যায়, এরপর stomach (LV) থেকে duodenum (aorta) এ যাওয়ার কথা। কিন্তু খাবারের অধিকাংশটা stomach থেকে duodenum এ গেলেও কিছু অংশ stomach থেকে উল্টো পথে আবার oesophagus এ ফিরে আসে! oesophagus এ কেন ফিরে আসে? sphincter দূর্বল হয়ে গেলে। তাহলে কি আমরা বলতে পারি mitral regurgitation কেন হয়? হ্যা, mitral valve দূর্বল হয়ে গেলে। 😃

>> Aetiology:
এই দূর্বলতার কারণ কি কি?? (MS এ পড়ে আসা কারণগুলো)
1. congenital (জন্ম থেকেই দূর্বল)
2. Calcification
3. Rheumatic carditis (এটি যে কোন vulvular disease এর প্রধাণ কারণ)
4. Infective endocarditis
5. Dilated cardiomyopathy (heart বেশি dilate হয়ে valve এর cusp গুলো দূরে দূরে সরে যায়)
6. Connective tissue disorder (Marfan's syndrome, Ehlers-Danlos syndrome)
7. Ruptured chordae tendinae, Papillary muscle dysfunction/rupture ( post MI এ এগুলো হতে পারে - infarction হয়ে myocardium মরে যায় - আর মরে গেলে ছিঁড়ে যায় - অর্থাৎ rupture ও dysfunction হয়)
উপরের 7 এর কাজ হল mitral valve cusp গুলোকে কন্ট্রোল করা - তাই এরা অকেজো হয়ে গেলে mitral valve ও অকেজো হয়ে যায়।

mitral valve দূর্বল হতে হতে যখন শক্তি একদম নিশ্বেষ হয়ে যায়, তখন সেটি তার কলকব্জা নিয়ে পুরোপুরি নেতিয়ে পড়ে - এই অবস্থাকে বলে mitral valve prolapse (এটি বেশি হয় Marfan's syndrome এ) - আর mitral valve prolapse হলে শরীর আপনাকে জানিয়ে দেবে যে সিরিয়াস কিছু ঘটেছে! কিভাবে জানাবে? হঠাৎ করে বুকে ব্যাথা হবে! তাই কেউ sudden chest pain এর হিস্ট্রি নিয়ে আসলে DD হিসেবে mitral valve prolapse রাখা যেতেই পারে। 🤔

8. এছাড়া আছে iatrogenic. অর্থাৎ উপকার করতে যেয়ে অনিচ্ছাকৃতভাবে ক্ষতি করে ফেললেন! কি রকম? Mitral stenosis এ সরু ভালভ বড় করার জন্য valvotomy বা valvoplasty করলেন - বড় করতে যেয়ে বেশি বড় হয়ে গেল - ব্যস, MS হয়ে যাবে MR! 😵
9. আর একটা কারণ আছে, সেটা হল Functional MR. কিভাবে হয়? MI হয়ে Left heart failure ডেভেলপ করলে - cardiac output কমে যেয়ে LV এ after load বাড়তে থাকবে আর প্রেশার যাবে বেড়ে - আর এই বেশি প্রেশার এর কারণেই LV এর ব্লাড LA এ ব্যাক ফ্লো করা শুরু করবে - এখানে ভালভ এর কন্ডিশন কিন্তু নর্মালই থাকে শুধু কাজ করে এবনর্মাল!

>> Pathophysiology:
আমরা জানি ventricular systole এর সময় mitral valve বন্ধ থাকে, আর aortic valve খোলা থাকে, যাতে করে সব ব্লাড system এ যেতে পারে। কিন্তু mitral valve  দূর্বল হওয়ার কারণে ventricular systole এর সময় এটি পুরোপুরি বন্ধ হবে না - ফলে LVএর সব ব্লাড system এ না যেয়ে কিছু ব্লাড mitral valve দিয়ে ব্যাক ফ্লো করে LA এ চলে যাবে। এর ফলাফল কি-

(Mitral Stenosis টা স্মরণ করুন, নিচে সেটাই রিভিশন দেব)
LA এ ব্যাক ফ্লো করা ব্লাড LA এর প্রেশার বাড়িয়ে দেবে (তবে এই প্রেশার বাড়বে আস্তে আস্তে যেহেতু ভালভ দূর্বল) - তাই দীর্ঘদিন ধরে MR হলে ডেভেলপ করবে LA enlargement - ফলে হবে cardiac arrhythmia এবং সেটি হল atrial fibrilation - ফলে palpitation - সাথে হতে পারে emboli ও stroke! 🤕

অন্যদিকে LA এর প্রেশার বাড়ার জন্য - pulmonary venous congestion - pulmonary oedema - dyspnoea - pulmonary hypertension - right heart failure সব হবে mitral stenosis এর মত।

আবার ventricular systole এর সময় যেহেতু কিছু ব্লাড LA এ ব্যাক ফ্লো করে তাই তাই cardiac output যাবে কমে - ফলে system ও heart উভয়ই ব্লাড সাপ্লাই কম পাবে - ডেভেলপ করবে fatigue ও myocardial ischaemia

উপরের পড়াগুলো আগেই পড়া ছিল, আবার রিভিশন হল। MR এ নতুন যে ঘটনা ঘটে তা হল-
ventricular systole এর সময় LA এ ব্যাক ফ্লো করা ব্লাড এর কিছুটা systole শেষ হওয়া মাত্রই দূর্বল mitral valve দিয়ে আবার LV এ ফিরে আসে - এর ফলে LVএ after load যায় বেড়ে - দুষ্টচক্রের মত এই after load আস্তে আস্তে বাড়তেই থাকে - আর বড় হতে থাকে LV - ডেভেলপ করে LV enlargement ও LV hypertrophy - LV enlargement এর জন্য apex beat বামে সরে যাবে - এর ফলে sign হিসেবে পাওয়া যেতে পারে displaced apex beat

>> Clinical Features:
MS এর যা MR এর ও তা। পার্থক্য হল MS এ সমস্যাগুলো তাড়াতাড়ি ডেভেলপ করে, আর MR এ আস্তে আস্তে। আর এ কারণেই MR এর prognosis কিন্তু MS থেকে ভাল। 😊

> Symptoms:
1. Dyspnoea (LA pressure বৃদ্ধি - pulmonary venous congestion - pulmonary oedema)
2. Fatigue (cardiac output কমে যায় - system ব্লাড সাপ্লাই কম পায়)
3. Palpitation (LA pressure বৃদ্ধি - Atrial fibrilation)
4. Ascites, oedema (right heart failure - ব্যাখা MS এ পড়েছি)

> Signs:
1. Murmur
মারমার নিয়ে অনেকেরই মরমর অবস্থা। একটা অন্যটার সাথে গুলিয়ে প্রায়ই শরবত বানিয়ে ফেলি! আচ্ছা বলুনতো mitral valve দিয়ে ব্লাড যে ব্যাক ফ্লো করে, এটা কখন করে ventricular systole না diastole এর সময়?
মাত্রই পড়ে আসছি। স্ক্রল করে একটু উপরে যান, উত্তর: ventricular systole এর সময়, এবং পুরো systole জুড়ে ব্লাড ব্যাক ফ্লো করে LV থেকে LA যায় আর দূর্বলভাবে বন্ধ হতে চাওয়া mitral valve এর সাথে ব্লাড এর ঘর্ষণে তৈরি হয় pansystolic murmur (pansystole অর্থ পুরো systole)

2. Displaced apex beat (এটাও একটু আগে পড়েছি)

3. Third heart sound, S3 (অংক করি! LA এ ব্যাক ফ্লো করা ব্লাড+LA এর নিজের ব্লাড = দুই ব্লাড যোগ হয়ে বেশি প্রেশারের বেশি ব্লাড ventricular diastole এর সময় LV এর wall এসে ধাক্কা দিবে - শোনা যাবে S3)

4. Soft first heart sound, S1 (MS এ loud S1 শোনা যায়; MR এ ঠিক উল্টো - soft S1 - এর কারণ mitral valve এর cusp গুলো দূরে থাকে আর দূর্বল থাকে - তাই একে অপরের সাথে আস্তে ধাক্কা লাগবে, তাই শব্দ কম)

5. Bibasal crepitation (MS এ পড়ছি)
6. Loud P2 (MS এ পড়ছি)

7. Split S2 - advanced MR এ পাওয়া যাবে (MS এ পড়েছিলাম S2 এর দুইটা পার্ট - A2 ও P2. MR এ যেহেতু cardiac output কম তাই after load বেশি -after load অনেক বেশি বেড়ে গেলে অনেকক্ষণ ধরে LV এর systole চলতে থাকবে, এরফলে LV ও Aorta এর মাঝে থাকা aortic valve বন্ধ হতে দেরী হবে, কিন্তু ওদিকে pulmonary valve কিন্তু ঠিকই তার টাইম মত বন্ধ হয়ে যাবে। স্বাভাবিক নিয়মে aortic ও pulmonary valve এর একসাথে বন্ধ হওয়ার কথা, কিন্তু এখানে একটার দেরী হওয়ার কারণে S2 ভাগ হয়ে যাবে - অর্থাৎ প্রথমে P2 আর তার একটু পড়ে A2 শোনা যাবে - এটাই হল split S2। 😃

>> Investigations:
1. CXR: Heart সাইজে বড় দেখা যাবে যেহেতু mainly LV enlargement, সাথে  LA enlargement হয়। পাশাপাশি right heart failure হলে RV enlargement হয়। Lungs এ Pulmonary oedema দেখা যেতে পারে।

2. ECG: Atrial fibrilation ডেভেলপ করলে - absent P wave, irregular QRS complex পাবো
LA enlargement হলে - P mitrale
LV hypertrophy এর জন্য - tall R wave in V4-V6 (MS এ পড়েছি, MS এর বেলায় কিন্তু RV hypertrophy - তাই tall R in V1-V3)

3.Echo: valve এর কন্ডিশন, সাইজ, ব্লাড ফ্লো সব জানা যাবে। এটাই বেস্ট টেস্ট।

4. Cardiac catheterization: valve ও cardiac chamber এর কন্ডিশন সরাসরি দেখা যাবে, প্রেশার মাপা যাবে। এটা কনফার্মেটরি টেস্ট।

>> Treatment:
MR এর prognosis যেহেতু ভাল তাই প্রাথমিকভাবে surgery না করে medical management শুরু করা যেতে পারে

1. control of Atrial fibrilation-
হার্ট রেট কমানো ও arrhythmia নিয়ন্তণের জন্য digoxin ব্যবহার করতে পারি। (তবে rate limiting calcium channel blocker বা beta blocker ব্যবহার না করাই ভাল যেহেতু এগুলো cardiac output কমায়, ব্যবহার করলে সাবধানে করতে হবে)
AF এর ফলে thromboembolism এর রিস্ক কমাতে anticoagulant ব্যবহার করতে পারি।

2. Diuretics: water volume কমিয়ে after load কমবে - ফলে HF এর symptoms কমাবে।

3. ACE inhibitors: vasodilation করে after load কমাবে - ফলে hypertension কমবে।

উপরের medical management এ কাজ না হলে surgery করা যেতে পারে-
1. বিকল হয়ে যাওয়া ভালভকে ঠিকঠাক করতে পারি, আর বেশি বিকল হলে খুলে নতুন ভালভ লাগাতে পারি - Valve Repair or Replacement (MS এ ডিটেইলস পড়েছি)

এখন যাই, good bye. :-)

                            cardio 4

                     'Aortic Stenosis'

নাম শুনেই বুঝতে পারছি Aorta এবং Left Ventricle এর মাঝে যে Aortic Valve থাকে তার ছিদ্রটা চিকন হয়ে যায়।

কারণ কি?
(MS/MR এ পড়েছি)
1. জন্ম থেকেই চিকন (congenial)
2. ফাইবার তৈরি হয়ে চিকন (rheumatic fibrosis - মনে রাখতে হবে rheumatic fever যত আক্রোশ সব দুইটা ভালভ এর উপর! ১ নম্বরে mitral valve আর ২ নম্বরে এই aortic valve)
3. ক্যালসিয়াম জমে জমে চিকন (calcification - সাধারণত বয়সের কারণে হয়, তাই বুড়োদের বেশি)🤢

এই রোগ হলে কি হয়?
এই চিকন ছিদ্র দিয়ে ব্লাড পাঠাতে হলে স্বাভাবিকের চেয়ে বেশি ফোর্সে LV কে পাম্প করতে হয়। আর এই বেশি ফোর্সে কাজ করার জন্য LV নিজের সাইজটাকে একটু মোটাসোটা বানিয়ে ফেলে, ফলে ডেভেলপ করে LV hypertrophy
প্রথমদিকে বড় সাইজের শরীর দিয়ে জোরছে চাপ মেরে চিকন ভালভ দিয়ে ব্লাড পাঠাতে পারলেও, চাপাচাপি করতে করতে একটা সময় টায়ার্ড হয়ে যায়। এর ফলে চিকন হয়ে যাওয়া aortic valve দিয়ে যথেষ্ট পরিমান ব্লাড aorta তে বের হতে পারে না, ফলে system ব্লাড সাপ্লাই কম পায় - পাশাপাশি কম ব্লাড সাপ্লাই পায় হার্ট নিজেও কারণ coronary vessels এর উৎপত্তি aorta এর গোড়া থেকেই।

ব্লাড সাপ্লাই কম পাইলে কি হবে?
System এ কম ব্লাড যাওয়ার জন্য
1. দূর্বলতা/Fatigue
2. Exertional dyspnoea (এর কারণ পরিশ্রমের সময় বেশি জোড়ে পাম্প করতে চেষ্টা করবে)😫
3. Syncope (ব্রেইনে কম কম ব্লাড যেয়ে রোগী অজ্ঞান হয়ে যেতে পারে)😔

Coronary vessel এ কম ব্লাড যাওয়ার জন্য
4. Angina/বুকে ব্যাথা😥
5. Sudden death (যদি ব্লাড বেশি কম যায় তাহলে MI বা inschaemic stroke হয়ে মারা যেতে পারে)🙃

Aortic Stenosis এর কারণে যদি aorta তে ব্লাড কম যায়, তাহলে cardiac output এর বাকি ব্লাড কই ? বাকি ব্লাড LV এ থেকে যাচ্ছে! এর ফলে কি হচ্ছে? - বেড়ে যাচ্ছে after load এবং এই after load বাড়তে বাড়তে LV এর প্রেশার বাড়ছে - সেই প্রেশার এর জন্য LA থেকে LV এ ব্লাড আসতে পারছে না - ফলে pulmonary vein দিয়ে LA এও ব্লাড আসতে পারছে না - ডেভেলপ করছে pulmonary venous congestion, pulmonary oedema (এক্সামিনেশন করলে bibasal crepitation পাবো) - রোগীর শ্বাসকষ্ট হবে (dyspnoea)

ভালভ যদি অনেক বেশি চিকন হয়ে যায় তাহলে LV জোড়ে পাম্প করার সময় চিকন ভালভ দিয়ে ব্লাড যেতে গেলে ব্লাড এর RBC গুলো ভেঙ্গে যেতে পারে, হতে পারে Hemolytic Anaemia😠

আবার stenosis হওয়ার কারণ যদি হয় heavily calcification তাহলে এই ক্যালসিয়াম হার্টের conductive system কে বিভ্রান্ত করতে পারে - যেহেতু ঘটনা LV এ তাই left bundle brunch ব্লক হতে পারে।

symptoms গুলো উপরেই পড়া হয়ে গেল!
এখন কি কি বিশেষ sign পাবো?
ejection systolic murmur-
Ventricular systole এর সময় LV যখন এই চিকন হয়ে যাওয়া aortic valve দিয়ে ব্লাড aorta তে পাঠাবে তখন ভালভ এর সাথে ব্লাড এর ঘর্ষণে মারমার শোনা যাবে! যেহেতু systole এ ব্লাড ejection হওয়ার সময় এই মারমার শোনা যায় তাই এর নাম ejection systolic murmur.
এই মারমার বুকের কোথায় ভাল শোনা যাবে? - right 2nd intercostal space - কারণে aortic valve এর লোকেশন এই জায়গায়!  এবং এই শব্দ aorta হয়ে চলে যাবে গলার ডান পাশের right carotid artery পর্যন্ত অর্থাৎ murmur sound radiate to right neck.
আমরা জানি ventricular systole শুরু হয় mitral valve ক্লোজ হয়ে first heart sound এর পর, এবং systole শেষে aortic valve ক্লোজ হলে হয় second heart sound - তাই এই মারমার শোনা যাবে first এবং second heart সাউন্ড এর মাঝখানে, অর্থাৎ শব্দটা হবে লাভ - systolic murmur - ডাভ।
এই মারমার শব্দটা হবে স'মিলে কাঠ কাটার শব্দের মত (saw cutting wood)  অথবা সামুদ্রিক সিগাল পাখির ডাকের মত (mew of seagull)

narrow pulse pressure-
যেহেতু LV সিস্টোলের সময় system এ ব্লাড কম যাচ্ছে তাই সিস্টোলিক ব্লাড প্রেসার কমে যাবে, আর এতে সিস্টোলিকের সাথে ডায়াস্টোলিক ব্লাড প্রেসারের পার্থক্যও যাবে কমে -  তার মানে pulse pressure (systolic BP মাইনাস diastolic BP) কম পাবো।

Slow rising carotid pulse
যেহেতু LV systole এর সময় চিকন হয়ে যাওয়া aortic valve দিয়ে ব্লাড আস্তে আস্তে ফ্লো করবে, তাই carotid pulse ও আস্তে আস্তে বাড়বে - ফলে পাবো slow rising carotid pulse

Thrusting apex beat
LV এ after load বেড়ে গিয়ে প্রেশার বেড়ে যাওয়ার জন্য LV systole এর সময়  জোড়ে শব্দ হবে, Heart apex অসকালটেট করলে ধুম ধুম করে শব্দ শোনা যাবে!😲

টেস্ট কি করবো?
আগের মতই
1. ECG
LV hypertrophy এর জন্য tall R in V3-V6
myocardial ischaemia এর জন্য ST depression, T inversion এগুলো পাবো।
Left bundle brunch block পাইতে পারি (W pattern in V1, M pattern in V6 ইত্যাদি)

2. CXR
LV hypertrophy - তাই বড় হার্ট পেতে পারি

3. Echo
MS/MR এ যা পড়ছি।

4. Cardiac Catheterisation
MS/MR এ যা পড়ছি।


চিকিৎসা কি?
MS এর যা AS এর ও তাই, এরা দুজন ভাইভাই! একটু কষ্ট করে আগের পড়া রিভিশন দিলেই হবে।

cardio 5
'Aortic Regurgitation'

পড়া কিন্তু অনেকটাই শেষ। একটুখানি স্মরণ করি পূর্বে পড়ে আসা MS, MR ও AR, তাহলে এই পড়াটাকে বাতাসের মত হালকা মনে হবে! (আর যারা আগের গুলো পড়েননি তাদের জন্য লিংক প্রথম কমেন্টে, আমার ওয়ালেও দেয়া আছে, একটু দেখে নিতে পারেন)

Aetiology:
MR এর যা AR এও তা। শুধু নতুনগুলো হল-
1. আমারা জানি Aortic ও pulmonary valve এ ৩টা করে semilunar cusp থাকে। যদি ৩ টার পরিবর্তে ২ টা থাকে, অথবা ৩ টাই থাকে কিন্তু ছোটছোট থাকে তবে ভালভ বন্ধ হলেও মাঝে ফাঁকা থেকে যাবে (এটি জন্মগত ত্রুটি বা congenitally হয়)

2. Aorta যদি বেশি প্রশস্ত হয়ে যায় (aortic dilatation) - যার ফলে Aortic valve ও প্রশস্ত হয়ে ভালভ গুলো দূরে দূরে সরে যায়
(এর কারণ - Marfan's syndrome, aortic aneusym, aortic dissection, syphilis, ankylosing spondylitis)

Pathophysiology, Symptoms ও Signs:
Regurgitation মানে ব্লাড উল্টো পথে ব্যাক ফ্লো করা (MR এ ব্যাখা করেছি)
ventricular systole এর সময় ব্লাড aortic valve হয়ে LV থেকে aorta তে যায়, এবং এর পরপরই aortic valve বন্ধ হয়ে যায়, এর কারণ - diastole এর সময় ব্লাড যাতে আবার aorta থেকে LV এ ব্যাক ফ্লো করতে না পারে। এটাই স্বাভাবিক নিয়ম, কিন্তু...
AR এ দূর্বল aortic valve পুরোপুরি বন্ধ হতে পারে না, ফলে systole শেষেই কিছু ব্লাড আবার ব্যাক ফ্লো করে LV এ ফিরে আসে - যার ফলে after load যায় বেড়ে - দূষ্টচক্রের মত এই after load বাড়তেই থাকে - কিভাবে বাড়তে থাকে? খুব সহজ, আসুন একটা সরল অংক করি-

মনে করি স্বাভাবিকভাবে stroke volume(cardiac output) হল ৭০ মিলি, আর end systolic volume (ESV) ৫০ মিলি, তাহলে অংক করলে end diastolic volume দাঁড়ায় SV+ESV=EDV অর্থাৎ ৭০+৫০=১২০।  এবং আমরা এও জানি এই EDV এর উপর SV নির্ভর করে।

কিন্তু AR এ ৭০ মিলি SV এর কিছুটা যেমন ধরুন ১০ মিলি ব্লাড আবার ব্যাক ফ্লো করে LV তে ফিরে আসে, তাহলে ESV(after load) যেটা স্বাভাবিকভাবে ছিল ৫০ মিলি সেটা হয়ে যাবে ৫০+১০=৬০ মিলি, এবং এর ফলে EDV হবে ১২০+১০=১৩০ মিলি। প্রতিবারে এভাবে ১০ করে ব্যাক ফ্লো করতে কররে ESV আর EDV দুটোই দুষ্টচক্রের মত আস্তে আস্তে বাড়তেই থাকবে! ফলে কি হবে? ESV বাড়ার জন্য LV এ Volume overload হতে থাকবে - ফলে ডেভেলপ করবে LV enlargement & hypertrophy - আবার volume overload এর অতিরিক্ত ব্লাড ভল্যুম ventricular systole এর সময় ওয়ালের গায়ে জোড়ে ধাক্কা দিবে - ডেভেলপ করবে heaving apex beat ও fourth heart sound (S4)
(এর আগে MR এ পেয়েছিলাম S3, এখন AR এ পাইলাম S4)

এদিকে EDV বাড়ার জন্য systole এর সময় বেশি ভল্যুম এর ব্লাড যখন aortic valve দিয়ে aorta তে যাবে তখন valve প্রশস্ত থাকা সত্ত্বেও শুধুমাত্র ব্লাড ভল্যুম বেশি থাকার জন্য ব্লাড এর সাথে ভালভ এর ঘর্ষণে তৈরি হবে মারমার।
systole এর সময় এই মারমার হয় বলে একে systolic murmur বলে।
(মাথায় একদম গেথে রাখতে হবে  'আরমাস - ARMS' মানে AR ও MS এ দুইটা করে মারমার পাওয়া যাবে। MS এর দুইটা মারমার কি সেটা MS এ আমরা পড়ছি)
AR এ systolic murmur এর পাশাপাশি আরো একটা মারমার পাওয়া যাবে!! কিভাবে?
AR এ aorta থেকে LV যে ব্লাড regurgitation হয়, সেই regurgitate ব্লাড ফ্লো aortic valve এর পাশেই থাকা mitral valve এর cusp গুলোকে চাপ দেয়। এই চাপ দেওয়ার ফলে mitral valve এর cusp গুলো বুজে গিয়ে চিকন হয়ে যায় অর্থাৎ mitral stenosis এর মত চিকন হয়ে যায়। এবার একটু কষ্ট করে স্মরণ করুন তো MS এ কোন মারমার পাওয়া যায়? এইতো ধরতে পেরেছেন - mid diastolic murmur! তাই AR এ আমরা এই mid diastolic murmur ও পাবো!!!
আমেরিকান একজন চিকিৎসা বিজ্ঞানী Austin Flint এটি প্রথম বর্ণনা করেন বলে এটাকে Austin Flint Murmur ও বলে! এই মারমার mitral valve থেকে তৈরি হয় বলে এটা sternum  বাম পাশে ভাল শোনা যাবে; আর expiration এ যেহেতু pulmonary venous return বাড়ে, আর বাড়ে LA থেকে mitral valve হয়ে ব্লাড ফ্লো - তাই এই মারমার ভাল শোনা যাবে expiration শেষে শ্বাস বন্ধ করে থাকলে (held expiration)

ওদিকে EDV বাড়ার জন্য Stroke volume যাবে বেড়ে - জোড়ে ধাক্কা দিবে system আর্টারিগুলোর গায়ে - এত জোড়ে ধাক্কা দিবে যে রোগী নিজেই বুঝতে পারবে তার pulse volume বেড়ে গেছে (Bounding peripheral pulse)
- carotid pulse বেশি টের পাওয়া যাবে (corrigan's sign)
- carotid pulse মাথায় এত জোড়ে ধাক্কা দিবে যে মাথাটাই নড়েচড়ে উঠবে (de Musset's sign)
- nail bed এ pulsation এ টের পাওয়া যাবে (Quincke's sign)
- groin এ femoral pulse স্বাভাবিকের থেকে এত জোড়ে হবে যে মনে হবে পিস্তল দিয়ে গুলি করা হইছে তাই এটাকে pistol shot pulse ও বলে (Traube's sign)
- groin এর femoral artery তে অসকালটেট করলে systole এর সময় মারমারের মত একটা সাউন্ড শোনা যাবে (Duroziez's sign)

pulse volume বাড়লেও regurgitation হওয়ার জন্য আবার হঠাৎ করেই এই পালস কমে যাবে - ডেভেলপ করবে collapsing pulse। তাহলে ফাইনালি বলতে পারি AR এ পালস পাবো large volume & collapsing

আবার pulse যেহেতু large volume ও stroke volume বেশি সেহেতু systolic BP যাবে বেড়ে, আবার ব্লাড regurgitate করে LV এ ফিরে আসার জন্য diastolic BP যাবে কমে - ফলাফল হবে increased pulse pressure

এদিকে LV এ volume overload হওয়ার জন্য LA থেকে LV এ ব্লাড ফ্লো কনে গিয়ে pulmonary venous congestion - pulmonary oedema - bibasal crepitation - breathlessness

ওদিকে ব্লাড regurgutate হওয়ার জন্য coronary circulation কমে যাবে - হবে angina

উপরের পড়ার মধ্যে symptoms ও signs পড়া হয়ে গেছে, একটু কষ্ট করে মনে করার চেষ্টা করুন।

Investigation:
আগের গুলোর মতই।

Treatment:
MR যেমন পড়েছি AR এও তেমন।
Treatment এ প্রথমে medical management, তাতে না হলে surgical. আর আগেই জেনেছি MS আর AS এ আগেভাগে surgery করাটাই ভাল।
medical management এ after load কমানোর জন্য vasodilator ব্যবহার করবো - অর্থাৎ ACE inhibitor বা Calcium channel blocker.
আর surgical management হল valve repair ও replacement.

প্রধান vulvular disease গুলো অবশেষে পড়া শেষ হল। আমার কথা ফুরালো নটে গাছটি মুড়ালো🤗

                                 cardio 6  

                             'heart block'

প্রথমে একটু ফিজিক্স পড়ি। আমরা সবাই জানি, মানবদেহ বিদ্যুৎ সুপরিবাহী। যদি কুপরিবাহী হত, তবে কি হত? তাহলে কেউ আর ইলেকট্রিক শকড হতো না!😊
আর কি হত?? হিজিবিজি হিজিবিজি ইসিজি পড়া লাগতো না!!😂
ইসিজি হল ইলেক্ট্রোকার্ডিওগ্রাফি বা ইলেক্ট্রিসিটি ফ্লো হওয়ার গ্রাফ, অর্থাৎ হার্টের মধ্য দিয়ে ইলেক্ট্রিসিটি কোন কোন পথে চলাচল করে তারই একটা রূপরেখা। যখন এই চলাচলের পথে কোন গণ্ডগোল ঘটে তখন এই রূপরেখারও পরিবর্তন হয়। আর এই পরিবর্তন দেখেই হার্টের বিভিন্ন রোগ আমরা ডায়াগনোসিস করি। এই ইলেক্ট্রিক্যাল রূপরেখাটা অনেকটা পুরান ঢাকার অলিগলির মত জটিল। যতই ম্যাপ মুখস্থ থাক না কেন, নতুন কেউ সেখানে গেলে পথ হারাবে নিশ্চিত। একে চেনার জন্য প্রয়োজন নিত্যদিনের পদচারণা ও অনুশীলন। আমার কাছে এ জিনিস এখনো কুয়াশা ঢাকা চাঁদের মত, কখনো খুব উজ্জ্বল - কখনো বা ঘুটঘুটে অন্ধকার! একে কঠিন থেকে তরলীকরণের প্রক্রিয়া আজো চলছে, তাই এই হিজিবিজি জিনিসের দিকে আজ আমরা যাবো না! আজ যা পড়বো তা খুবই সহজ :-)

গল্প:
পৃথিবীর এক কোণে ছোট্ট একটি দেশ আছে, যার নাম Heart 😍। এই দেশে চারটি মাত্র শহর আছে, যেগুলো হল RA, LA, RV, LV. শহর চারটির মধ্যে RA হল সেই দেশের রাজধানী। আর এই রাজধানীতেই দেশের মেইন পাওয়ার হাউজ SA node অবস্থিত। সারাদেশে যে বিদ্যুৎ সাপ্লাই হয় তার সবটাই এখানে তৈরি হয়। মেইন পাওয়ার হাউজের অল্প দূরেই একটি সাবস্টেশন আছে যার নাম হল AV node, এবং এই সাবস্টেশন থেকেই  বিদ্যুৎ যায় দেশের ২য় প্রধান শহর LV এ। এরপর সেখান থেকে পর্যায়ক্রমিকভাবে বিভিন্ন লাইনের মাধ্যমে পুরো দেশে বিদ্যুৎ সাপ্লাই হয়।

বিদ্যুৎ সাপ্লাইয়ের ফ্লো চার্টটা যদি মনে মনে একটু কল্পনা করি, তাহলে নিচের মত দাঁড়ায়-
SA node - internodal pathway - AV node - bundle of His - right bundle branch & left bundle branch (left bundle branch এর দুইটা fascicle আছে anterior fascicle & posterior fascicle) - purkinje fibres

এই বিদ্যুৎ লাইনের যে জায়গায় গণ্ডগোল সবচেয়ে বেশি হয় সেটি হল AV node. কারণ এটাই এক শহর থেকে অন্য শহরে বিদ্যুৎ সাপ্লাই নিয়ন্ত্রণ করে। তো এইখানে যদি কোন প্রবলেম হয়, তাহলে হয় হবে - লো ভোল্টেজে বিদ্যুৎ প্রবাহ অথবা হবে লোডশেডিং!

ঘটনা ১:
কোন লোডশেডিং ছাড়াই বিদ্যুৎ যায় কিন্তু লো ভোল্টেজে যায়, ফলে বিদ্যুৎ আস্তে আস্তে যায়। আর এটাই হল First degree heart block! আমরা জানি, Atrial Depolarization হলে P wave হয়, Ventricular Depolarization হলে QRS complex হয়। আমরা তাহলে বলতে পারি, First Degree Heart Block এ সব P wave ই QRS complex তৈরি করবে, কিন্তু একটু আস্তে আস্তে - অর্থাৎ P wave আর QRS complex এর মাঝে যে PR interval আছে সেটি বেড়ে যাবে (Voltage লো মানে PR interval বেশি) - স্বাভাবিক ভাবে যেটি ০.১২-০.২০ সেকেন্ড, সেটি হবে ০.২০ সেকেন্ডের বেশি।

তাহলে ফাইনালি আমরা বলতে পারি, ইসিজিতে P wave ও QRS complex স্বাভাবিক নিয়মে একটার পর অন্যটা থাকবে, শুধু এদের মাঝের PR interval টা বেড়ে যাবে।

ঘটনা ২:
ভোল্টেজ আগে লো ছিল, এখনো লো, বরং লো হতে হতে এত বেশি লো হয়ে যায় যে লোডশেডিং হয়। লোডশেডিং এর জন্য সাধারণ পাব্লিক ক্ষিপ্ত হয়ে বিদ্যুৎ অফিসের সামনে ঝাড়ু মিছিল করে। আর এই ভয়ে আবার ঠিকঠাক বিদ্যুৎ সাপ্লাই শুরু হয়। কিন্তু কয়েকদিন পর যা তাই, আগের মতই লোডশেডিং শুরু হয়। আর এভাবেই চলতে থাকে সব সময়।
এই চক্রটাকে বলে Wenckebach phenomenon. আর এটাই হল Second degree heart block (Mobitz type 1)
এক্ষেত্রে ভোল্টেজ লো হতে থাকে - মানে PR interval আস্তে আস্তে বাড়তে থাকে। এবং এক সময় বেশি লো হয়ে লোডশেডিং হয় - মানে P wave আর ভেন্ট্রিকলে যেতে পারে না, ফলে হয় না কোন QRS complex

তাহলে ফাইনালি আমরা বলতে পারি, ইসিজিতে PR interval কে আস্তে আস্তে বাড়তে দেখবো এবং হঠাৎ করেই P wave এর পরে QRS complex পাবো না। নতুন করে P wave থেকে পূর্বের ঘটনার পুনরাবৃত্তি ঘটবে।

ঘটনা ৩:
ভোল্টেজ লো হতে হতে এত বেশি লো হয়ে যায় যে এর থেকে আর লো হওয়া সম্ভব না, কারণ এর থেকে লো হলে বিদ্যুৎ চলাচলই বন্ধ হয়ে যায়। তাই একদম কমে যাওয়া ভোল্টেজকে নির্দিষ্ট রেখে কোন রকমে কাজ চালানো হয়। কিন্তু এতেও শেষ রক্ষা হয় না, ফলে হয় লোডশেডিং। আর এটাই হল Second degree heart block (Mobitz type 2)

তাহলে ফাইনালি আমরা বলতে পারি, এক্ষেত্রে লো ভোল্টেজ কমে কমে আর লো হয় না, মানে ইসিজিতে PR interval বেশি থাকে ও নির্দিষ্ট থাকে, এবং এখানেও মাঝেমাঝে P wave এর পরে কোন QRS complex পাওয়া যায় না।

তাহলে Mobitz type 1 ও Mobitz type  2 এর মধ্যে মৌলিক পার্থক্য হল - দুটোতেই PR interval বেশি থাকলেও type 1 এ PR interval আস্তে আস্তে বাড়তে থাকে, আর type 2 তে PR interval নির্দিষ্ট থাকে।
আর দুটোর মধ্যে মিল হল দুটোতেই মাঝেমধ্যে লোডশেডিং হয়, অর্থাৎ P wave এর পর কোন QRS complex তৈরি হয় না।

এখন যদি দেখেন পরপর দুইটা P wave QRS complex তৈরি করেছে, কিন্তু তার পরেরটা আর পারেনি। এবং এই ঘটনা যদি নির্দিষ্ট সময় অন্তর অন্তর পুনরাবৃত্তি হয় তবে তাকে বলে 2:1 AV block (পরপর দুইটা)। আর যদি পরপর তিনটা হয় তাহলে তাকে বলি 3:1 AV block

ঘটনা ৪:
AV সাব স্টেশন পুরোপুরি নষ্ট হয়ে গেছে। এর ফলে ঢাকা (RA) থেকে চট্টগ্রামে (LV) এ কোন বিদ্যুৎই সাপ্লাই হচ্ছে না। এ ঘটনার পর চট্টগ্রামের মানুষজন চিন্তা করলো, বিদ্যুতের জন্য তারা আর ঢাকার উপর নির্ভর করবে না, নিজেদের প্রয়োজনীয় বিদ্যুৎ নিজেরাই তৈরি করবে।  কিন্তু ওদিকে আবার কেন্দ্রীয় সরকারও থেমে নেই, তারাও চেষ্টা করছে স্বাভাবিকভাবে বিদ্যুৎ সাপ্লাই দেওয়ার। সব মিলিয়ে দুই শহরের মধ্যে একটা হজবরল অবস্থা তৈরি হয়, থাকে না কোন ভারসাম্য। আর এটাই হল Third degree বা complete heart block. এখানে হযবরল অবস্থা মানে P wave আর QRS complex এর মাঝে কোন সম্পর্কই নাই। P waver এর পর QRS complex এই আছে তো এই নাই। PR interval ও কখনো কম, কখনো বেশি, কখনো বা অনেক বেশি।

Heart block এর কারণ কি?
conduction pathway তে
1. Fibrosis
2. Ischaemic necrosis
3. Inflammation (aortic root abscess, endocarditis, sarcoidosis, chagas disease)
4. Traumatic injury ( cardiao thoracic surgery করার সময়)
5. কিছু drugs - digoxin, beta blocker  যাদের কাজ voltage লো করা 😁

Heart block হলে কি হবে?
Heart উল্টাপাল্টা contraction আর relaxation করবে। ফলে cardiac output ও উল্টাপাল্টা হয়ে যাবে। কখনো কম, কখনো বেশি। উল্টাপাল্টা ইলেক্ট্রিক্যাল সিগন্যালের জন্য arrhythmia ডেভেলপ করবে।

চিকিৎসা কি হবে?
মারাত্মক ক্ষেত্রে temporary অথবা permanent pace maker, যারা নিজেরাই কিছু ইলেক্ট্রিসিটি তৈরি করে ইলেক্ট্রিক ফ্লোর ভারসাম্য বজায় রাখবে।
সাধারণ ক্ষেত্রে Atropine বা Isoprenaline injection ব্যবহার করে heart এর sympathetic activity বাড়িয়ে ইলেক্ট্রিক ফ্লো বজায় রাখা যেতে পারে।

পড়া শেষ, এবার একটুখানি রিভিশন 😍
>> মনি আর জনির বিয়ে হইছে। জনি জুয়া খেলে প্রতি রাতে লেট করে বাড়ি ফেরে, কিন্তু প্রতিদিনই ফেরে - First degree heart block
>> জনি কখনো বাড়ি ফেরে রাত ১০ টায়, কখনো ১১ টায়, কখনো বা ১২ টায়, কোনদিন আবার ফেরেই না - Second degree heart block (Mobitz type 1)
>> জনি বাড়িতে ফিরলে কাটায় কাটায় রাত ১২ টায়ই ফেরে, এর আগেও না, পরেও না; আবার কোন রাতে ফেরেই না, নেশাটেশা করে বাইরেই পরে থাকে - Second degree heart block (Mobitz type 2)
>> জনির এই অত্যাচার সহ্য করতে না পেরে মনি রনির সাথে ভেগে যায় 😐 - complete heart block

মনি আর জনির প্রেম অটুট থাকুক, সুস্থ থাকুক আমাদের হার্ট 💜। শুভকামনা সকলের জন্য।