History_Behind_Diagnosis: 32

#History_Behind_Diagnosis: 32 

(অহেতুক/ওভার ডোজে ভিটামিন-মিনারেল নয়!)
.
৪৭ বছর বয়সী একজন নরমোটেনসিভ, নন-ডায়াবেটিক পেশেন্ট ইমার্জেন্সী তে আসলেন বেশ কয়েকদিনের জ্বর নিয়ে। একজন রেসিডেন্ট পেশেন্ট রিসিভ করলেন।
হিস্ট্রি থেকে জানা গেল চার বছর আগে পেশেন্টের গ্যাস্ট্রিক বাইপাস সার্জারী হয়। এতে তার প্রায় ১০০ পাউন্ড ওজন কমে যায়। সার্জারীর কয়েকমাস পরে তার ইনসিশনাল হার্নিয়া দেখা দেয়। ফলে হার্নিয়ার জন্য আবার অপারেশন করা হয়। কিন্তু এই অপারেশনের পর থেকেই সমস্যা দেখা দেয়!
.
সমস্যা টা হল অপারেশনের পর পেশেন্টের সিভিয়ার ইনফেকশন দেখা দেয় এবং পেশেন্টের অপারেশনের জায়গা Healing হচ্ছিল না। এই সমস্যা নিয়ে পেশেন্ট বেশ কিছুদিন ধরে বিভিন্ন হসপিটালে ভর্তি হয়ে আসছেন এবং অনেক ইন্ট্রাভেনাস এন্টিবায়োটিক পেয়েছেন। কিন্তু তাতেও কাজ হচ্ছিল না এবং কোনো কারন খুঁজে পাওয়া যাচ্ছিল না। সর্বশেষ ব্লাড রিপোর্ট অনুযায়ী: there was Anaemia & Leucocytopenia(Neutropenia).. WBC <2000/micro litre blood, Neutrophil < 500/micro litre blood.
.
রিপোর্ট দেখে ঐ রেসিডেন্ট পেশেন্টের severe Neutropenia এর কারন খোঁজার চেষ্টা করলেন।
প্রথমে নিউমোনিয়া এক্সক্লুড করার জন্য চেস্ট এক্স-রে করতে দিলেন, সাথে ব্লাড ও ইউরিন কালচার করতে দিলেন এবং ব্রড স্পেকট্রাম এন্টিবায়োটিক শুরু করলেন। কিন্তু এগুলো নরমাল আসলো। পরবর্তীতে Hepatitis/HIV এর মত কোনো হিডেন ইনফেকসন আছে কিনা তা দেখার জন্য টেস্ট করা হল তাও নেগেটিভ আসলো। অটোইমিউন ডিজিজ, থাইরয়েড ডিজিজ এগুলোও এক্সক্লুড করা হল। কিন্তু কোনো কারন খুঁজে পাওয়া যাচ্ছিল না। বোন ম্যারো স্টাডি করা হল সেখানে Hypoplasia আসলো।
.
এবার ঐ রেসিডেন্ট নিউট্রোপেনিয়া এর কারন খোঁজার জন্য আরো আগ্রহী হয়ে উঠলেন। কেননা তিনি এই পর্যন্ত Neutropenic fever এর অনেক পেশেন্ট নিয়ে ডিল করেছেন। এসব পেশেন্টে সাধারনত কেমোথেরাপি বা ইমিউন-সাপ্রেসিং কোনো ড্রাগ সেবনের হিস্ট্রি থাকে, কিন্তু এই পেশেন্টের ক্ষেত্রে এমন কিছুই নেই। তাই রাউন্ডে সিনিয়র ডাক্তারগণও এই পেশেন্টের ব্যাপারে কনক্লুসিভ কোনো সল্যুশন দিতে পারছেন না! যেহেতু কোনো কারন খুঁজে পাওয়া যাচ্ছে না তাই ঐ রেসিডেন্ট চিন্তা করলেন এবার তিনি হয়ত Idiopathic Neutropenia এর কেইস নিয়েই ডিল করছেন।
.
তবে তিনি হাল ছেড়ে দেন নি। তিনি এই কেইস নিয়ে আরো পড়াশোনা করতে থাকলেন। প্রথমে দেখলেন যে গ্যাস্ট্রিক বাইপাস সার্জারীর পরে নিউট্রিসনাল ডেফিসিয়েন্সির জন্য নিউট্রোপেনিয়া হতে পারে! কিন্তু এই পেশেন্টের ক্ষেত্রে Iron, Vitamin B12, Folate level চেক করা আছে, সবকিছুই নরমাল। তাও পেশেন্টের ওয়াইফ পরদিন সবগুলো ঔষধ নিয়ে এসেছিলেন এবং সেখানে আয়রন, ক্যালসিয়াম, মাল্টিভিটামিন, মিনারেল  সবকিছুই ছিল যা সাধারনত গ্যাস্ট্রিক বাইপাস সার্জারীর পরে প্রেসক্রাইব করা হয়ে থাকে।
.
এবার ঐ রেসিডেন্ট এগুলো নিয়ে আরো পড়াশোনা শুরু করলেন। এগুলোর মধ্যে ঐ পেশেন্ট Vitamin A স্বাভাবিকের তুলনায় দশ গুণ বেশি ডোজে পাচ্ছিলেন, অন্যদিকে Zinc পাচ্ছিলেন স্বাভাবিকের চেয়ে ১৫ গুণ বেশি ডোজে। Vit A ওভার ডোজে টক্সিসিটি দেখায় এটা তিনি জানতেন কিন্তু নিউট্রোপেনিয়ার সাথে "ভিটামিন এ" এর কোনো সম্পর্ক তিনি খুঁজে পেলেন না! কিন্তু তিনি একাধিক আর্টিকেল পেলেন যেখানে দেখা গেল যে জিংক এর ওভার ডোজে নিউট্রোপেনিয়া, এমনকি এনিমিয়াও হয়!
কিন্তু মজার  বিষয় হল, জিংক নিজে সরাসরি এটা করে না।আসল কাহিনী হল, জিংক এবং কপার একই মলিকুলার রুটে এবসর্পসন হয়। তাই একটির আধিক্যের কারনে অন্যটির এবসর্পসন বাঁধাগ্রস্থ হয় এবং ডেফিসিয়েন্সি দেখা দেয়। এই পেশেন্টের ক্ষেত্রে Anaemia এবং Neutropenia এর জন্য দায়ী মূলত এই Copper deficiency!!
.
এবং দূর্ভাগ্যজনক ভাবে, হার্নিয়া অপারেশনের পরে  উনার অপারেশনের জায়গা যখন হিলিং হচ্ছিল না, তখন সব ডাক্তার নিউট্রিসনাল ডেফিসিয়েন্সি চিন্তা করে(যেহেতু পেশেন্টের গ্যাস্ট্রিক বাইপাস সার্জারী করা) আয়রন, ভিটামিন, মিনারেল আরো বেশি বেশি সেবন করতে বলেছিলেন এবং পরবর্তীতে অন্য ডাক্তারগণও আর বন্ধ করতে বলেন নি। ফলে পেশেন্টও এসব বেশি পরিমানে সেবন করেই যাচ্ছে অনেকদিন যাবত কিন্তু কাজের কাজ কিছুই হচ্ছে না।
বরং হিতে বিপরীত হয়েছে!!
.
পরবর্তীতে ঐ রেসিডেন্ট পেশেন্টের serum Copper level চেক করেন এবং সেটা অনেক কম আসে। তাই পেশেন্টের সব ভিটামিন, মিনারেল সাপ্লিমেন্ট বন্ধ করে পেশেন্ট কে ছয় মাসের জন্য কপার প্রেসক্রাইব করে বাড়ি পাঠিয়ে দেয়া হয়। পরবর্তীতে ফলো আপে দেখা যায় যে, পেশেন্টের এনিমিয়া এবং নিউট্রোপেনিয়া কারেকশন হয়ে যায়,  জ্বর সেরে যায় এবং ধীরে ধীরে পেশেন্টের wound healed হয়ে ওঠে।
.
(N.B: this case was published in New York Times Magazine by Dr. Lisa Sanders, MD ; author of the book “Every Patient Tells a Story: Medical Mysteries and the Art of Diagnosis.”)
.
Dr. Lisa Sanders তার আর্টিকেল টি তে খুব সুন্দর একটি কথা বলেছেন:
"It is a truism in medicine that the difficult diagnosis are most likely to be made by the oldest or the newest physicians.
-The oldest because they have seen so much, know what it's not & also know(like Sherlock Holmes)  that when everything else has been ruled out, what is left, no matter how unlikely, is probably the answer.
-The newest because they are fresh from the books & can follow the clues without a sense of just how unlikely the destination may be."