কেইস ডিসকাশন ১১

*** ইন্টারেস্টিং কেইস -২ ***
.
৬৫ বছরের বয়স্ক ভদ্রলোককে ধরাধরি করে এনে জরুরি বিভাগের বিছানায় শুইয়ে দিল।
.
সাথে আসা লোকদের জিজ্ঞেস করলাম কি হইছে?
.
জানাল, মাথা ঘুরে পড়ে গেছে আর বমি করছে।
রোগীর কাছে গিয়ে দেখি মুখটা এক দিকে বেঁকে গেছে। Pupillary response চেক করলাম, নরমালি রিএক্টিং, নরমাল সাইজ। হঠাৎ চোখ পড়ল রোগীর দুই চোখের পাতার উপর, হলুদ উঁচু দাগ!!
.
Planter response চেক করে দেখি left:extensor
Jerk left side এ exaggerated.
Pulse-84 b/min, regular.
BP:170/95mm Hg.
GCS: E4V5M6
Carotid area চেক করলাম, no bruit.
জিজ্ঞেস করলাম উনার আগে থেকে প্রেসার, ডায়াবেটিস, হার্টে কোন সমস্যা ছিল কিনা। জানাল ডায়াবেটিস আছে, ওষুধ ছাড়াই নরমাল থাকে এখন।
এবার আমি রোগীর লোকদের বললাম, উনি স্ট্রোক করেছেন। আমি ধারনা করছি উনার ব্রেনে কিছু জায়গায় রক্ত চলাচল কমে গেছে। এখন একটা মাথার CT scan করিয়ে উনার চিকিৎসা শুরু করতে হবে।উনাকে কিশোরগঞ্জে নিয়ে যান। CT scan করে সদর হাসপাতালে ভর্তি করিয়ে চিকিৎসা করাবেন।
রোগীর লোককে বুঝিয়ে শুনিয়ে কিশোরগঞ্জ পাঠালাম।
২ সপ্তাহ পরের কথা...
রোগীর লোকজন কাগজপত্র নিয়ে আবার হাজির।এসে জানাল, কিশোরগঞ্জ থেকে CT scan করিয়ে ২ দিন সদর হাসপাতালে রেখে ওরা রোগীকে নিয়ে সোহরাওয়ার্দী হাসপাতালে নিয়ে গিয়েছিল। ৭ দিনের মত ছিল, এখন বাড়িতে।
নিজের মেডিকেলের নাম, কাগজপত্র, স্যারদের নাম দেখি কেমন যেন একটা নস্টালজিক হয়ে গেলাম।
আগ্রহ ভরে আমার মেডিকেলের কাগজ পত্র গুলো দেখছি...
রোগীর Ischaemic Stroke with Left sided Hemiplegia with facial palsy with IHD with HTN with DM.
তাকে Aspirin, Atovastatin, Losartan,Nitroglycerine SR, PPI আরো কিছু ড্রাগ প্রেসক্রাইব করা ছিল।
আজকে আমার কাছে আসার কারণ হল রোগীর গত দুই দিন ধরে খুব হেচঁকি (Hiccup) হচ্ছে।
মেডিকেলে থাকতে করানো রিপোর্ট গুলো আবার উলটে দেখলাম,
S.creatinine: 1.2
Electrolyte: K:3.1
আমি রোগীর লোককে বললাম, রোগীকে সাথে করে নিয়ে এলে ভাল করতেন। আচ্ছা আপাতত এই দুই টা ওষুধ খাওয়ান, আর টেস্ট করিয়ে দেখা করেন।
৩ দিন পর ওরা রিপোর্ট নিয়ে এল,
S.creatinine 1.5
S. Electeolyte: Normal, K: 4.0
ওরা জানাল ওষুধ দুইটা খাওয়ার পর হেচঁকি কমে গেছ। রোগীও ভাল আছে। শুধু বাম পাশটা এখনো দুর্বল।
আমি বললাম,আলহামদুলিল্লাহ। তাহলে আগের ওষুধগুলাই চলুক।
গত পরশু রোগীর লোক এসে আবার হাজির।
উনার আবারো হেচঁকি হচ্ছে আর একটু শ্বাসকষ্টও হচ্ছে। BP বেড়ে ১৭০/৯৫। যদিও উনাকে নিয়মিত ওষুধ দেয়া হচ্ছে।
এবার আমার কপালে চিন্তার ভাজ পড়ল।
একটু চিন্তা করে রোগীর লোককে বললাম, আমার মনে হচ্ছে আপনার রোগীর কিডনিতে কিছু একটা ঝামেলা হচ্ছে। Losartan গ্রুপের ওষুধ টা বন্ধ করে একটা Amlodipin ড্রাগ লিখে দিয়ে বললাম এখন থেকে প্রেসারের জন্যে এই ওষুধ খাওয়াবেন আর দ্রুত এই পরীক্ষাগুলো করিয়ে রোগীকে নিয়ে হাসপাতালে নিয়ে আসেন।
লিখে দিলাম, S. electrolyte, S. Urea, S. creatinine, USG of KUB with Doppler study of renal vessels, CXR P/A, ECG.
গতকাল সকালে হোটেলে যাচ্ছি খেতে। রাস্তায় দেখা ওই লোকের সাথে। জিজ্ঞেস করলাম টেস্ট গুলা করিয়েছেন।
বলল কোন একজন ওষুধের দোকানের "বড় ডাক্তার" আমার কাগজ টা দেখে বলেছে আমি যে টেস্ট করতে দিয়েছি তা কিছু দিন আগেও আমি করিয়েছি, আর USG, CXR, ECG সোহরাওয়ার্দীতে থাকতেই করানো হয়েছিল কিছুদিন আগেই। ওরা আমার দেয়া আগের ওই দুই টা ওষুদ রোগীকে দেয়ার পর হেঁচকি একটু কমছে। তাই আর টেস্ট করায়নি।
আমি জিজ্ঞেস করলাম ওষুধ যেটা বন্ধ করতে বলছিলাম ওটা বন্ধ করছেন?
জানাল যে অই জ্ঞানি ব্যক্তি তাদের বলেছেন Angilock 50(Losartan) এর মত পাওয়ারফুল ওষুধে প্রেসার কমে নাই আর Amdocal 5(Amlodipin) এ কি প্রেসার কমবে??তাই তারা Angilock এর সাথে Amlodipin দিচ্ছে রোগীকে।
আমি আবারো ভাল ভাবে বুঝিয়ে বললাম এই টেস্ট গুলো আবারো করানো জরুরি। আর আমি যে ওষুধ খেতে বলেছি তা খেতে।
আজ একটু আগে অন্য একজনের মাধ্যমে খবর পেলাম ওরা আজও টেস্ট করায়নি। বড় ডাক্তারের খোঁজে আছে ওরা...
.
.
আসুন দেখি কী হয়েছিল এই রোগীর।
এই রোগী Ischaemic Stroke করেছে। সাথে আছে IHD, Hyperlipidemia, Hypertension,DM আছে।
মনে আছে চোখের উপর হলুদ উঁচু দাগ, ওটা ছিল xanthelesma যেটা হল sign of hypercholesterolemia.
উনার কিছু দিন পর পর Hiccup হচ্ছে,
BP এখন uncontrolled যদিও ওষুধ (Angilock) নিয়মিত খাচ্ছে, আর এখন শ্বাস কষ্ট।
আমার ধারনা এই রোগীর Renal artery stenosis (RAS) আছে। যার জন্যে প্রেশারের জন্যে চমৎকার Losartan গ্রুপের ড্রাগ দেয়ার পরও BP control না হয়ে তা আরো বেড়ে যাচ্ছে। তার বারবার hiccup এর কারণ হয়ত high urea level in blood due to renal failure. আর শ্বাসকষ্ট হওয়ার কারণ হতে পারে Pulmonaray edema যেটা RAS হয়ে থাকে।
এই কারণেই আমি S. Creatinine,electrolyte, Urea, Usg, Cxr, ECG দিয়েছিলাম।
.
ফুট নোটঃ
- Think about RAS when HTN is difficult to control, renal function is deteriorated after initiation of ACEI & ARB, USG shows asymmetrical kidney size & pt shows flash pulmonary edema.
.
-Most common cause of RAS is Atherosclerosis specially in older age. But if RAS is found younger age 1st think about Fibromuscular dysplasia.
.
-A rise in creatinine of 15% from baseline after initiation of ACEI/ARB is expected. More than 20% rise ---> search for RAS.
.
-MR angiogram is the investigation of choice. CT angiogram is another option. Conventional renal angiogram is less commonly performed in developed world.
.
-Rx: ACEI/ ARB is contraindicated.
Use other antihypertensive for HTN like CCB.
Use aspirin & statin.
Angioplasty.
.
কেউ একজন বলেছিল, এই দেশের মানুষ ঠান্ডা কাশি হলেও চিকিৎসা করানোর জন্যে খোঁজে প্রফেসর স্যার, ওই প্রেসক্রিপশন চেক করাবে MBBS ডাক্তার দিয়ে, আর শেষে ওষুধ কিনবে ফার্মেসি ওয়ালার কথা শুনে...
অল্পবিদ্যা ভয়ংকর, এই কথা এ দেশের মানুষ কবে বুঝবে??