#Diarrhoea_in_details

#Diarrhoea_in_details

★ ১ম অংশ

রোগী ডায়রিয়া নিয়ে আসলে অনেকেই বিশেষ করে গ্রাম্য হাতুড়ে শ্রেণী তাদের মনের মাধুরী মিশিয়ে ট্রিটমেন্ট শুরু করে। তাদের পছন্দের তালিকায় সবার উপরে আছে থার্ড জেনারেশন injectable Cephalosporin Ceftriaxone. ইহা আবার তাদের কাছে সর্বরোগের মহৌষধ! ডায়রিয়া কলেরা, মারামারি কাটাকাটি, জ্বর গায়ে ব্যাথা সব ক্ষেত্রে তারা এটা নিশ্চিন্তে ব্যবহার করেন। এ মনে করার কোন কারণ নাই যে এ কাজ শুধু হাতুড়েরাই করে, করে বহুত পাশ করা নন হাতুড়েও! এরপর আছে Azithromycin, তারপর Ciprofloxacin, এরপর Metronidazole, সাথে আরো অনেক কিছু! কেউ কেউ তো আরো এক্সপার্ট, জীবানু থাক বা না থাক, জীবানু তুই পালাবি কোথায় এই নীতিতে গোটা তিন চারেক এন্টিবায়োটিক ককটেল হিসেবে দিয়ে দেয়! তাদের কথা আর নাই বা বলি, এদেশে অনেক ডাক্তার, কেউ পড়ে হয়, না পড়েও হয় অনেকে, আবার কেউ হয় ওষুধ কোম্পানির গালগল্প শুনে!

🌱 ভূমিকা অনেক হল, এবার আসল কথায় আসি। ডায়রিয়া কি?

🍂 ডেফিনিশন অনেক রকম। তবে আমি যা জানি - 'দিনে ৩ বারের বেশি নরম বা পাতলা পায়খানা হওয়া।' তবে যে সব বাচ্চারা বুকের দুধ খায় তাদের প্রায়শই দিনে ৩ বারের বেশি নরম পায়খানা হয় যা কিন্তু ডায়রিয়া না। ধরুন কেউ দিনে ৩০ বার পায়খানা করে, কিন্তু শক্ত, তাহলে তাও কিন্তু ডায়রিয়া না। তাহলে বলতে পারি ডায়রিয়া বলার প্রথম শর্ত - পায়খানা নরম বা পাতলা হওয়া, আর দ্বিতীয় শর্ত - দিনে ৩ বারের বেশি হওয়া।
🍂 আর ডায়রিয়ার এই পায়খানার সাথে যখন রক্ত মিশানো থাকে তখন তাকে বলে ডিসেন্ট্রি (Dysentery). সাথে পিচ্ছিল পিচ্ছিল mucous থাকতে পারে, নাও পারে!
🍂 ডায়রিয়া বা ডিসেন্ট্রি যাই হোক, সাথে vomiting থাকতে পারে, নাও পারে।

🌱 ডায়রিয়ার রোগীর প্রথম ও প্রধান চিকিৎসা fluid replacement. যতটুকু fluid লস হয়, ঠিক ততটুকু দিতে হবে। fluid কিভাবে লস হয়?

🍂 ডায়রিয়া শুরু হওয়ার আগে infective বা non infective কারণে gastroenteritis ডেভেলপ করে। ফলে GIT ঠিকমত কাজ করতে পারে না। একটা কাজ একটু বেশি ক্ষতিগ্রস্ত হয়, আর সেটা হল absorption.
তাহলে যদি প্রশ্ন করি ডায়রিয়া কিভাবে হয়, excessive secretion না impaired absorption এ? তাহলে উত্তর হবে impaired absorption এ. কারণ secretion যতই বেশি হোক না কেন, absorption power ভাল থাকলে লস না হয়ে সব আবার রক্তে ফিরে আসবে!

🍂 ধরুন আমি ১ লিটার তরল খেলাম, আমার নরম পায়খানা হল ১ লিটার, তাহলে এটা সাধারণ ডায়রিয়া। আর যদি ১ লিটার তরল খেলাম কিন্তু পায়খানা হল ২ লিটার! তাহলে এটা secretory ডায়রিয়া, যেখানে absorption তো হচ্ছেই না উল্টো কিছু তরল secretion হয়ে বের হয়ে যাচ্ছে!

🍂 fluid replacement এর আগে কতবার কতটুকু করে পায়খানা হলো সেটা হিসেব করে fluid loss বের করা হয়। তরল লসের ফলে রোগী তারল্য সংকটে ভোগে। সেই সংকট দূর করতে রোগীর শরীরে যথেষ্ট তরল সরবরাহ করতে হয়। কতটুকু fluid replace করবো হবে সেটা শুধু বর্তমান ongoing fluid loss দেখে হিসাব করা হয়না, previous কতটুকু লস হয়েছে সেটাও ধরতে হয়। দুই লসের সাথে নিয়মিত প্রয়োজন (আমরা প্রতিদিন যেটা খাই, ১-২ লিটার) যোগ করে বের করতে হয় মোট প্রয়োজন। এই মোট পরিমাণ রোগীকে সারাদিনে দেওয়া হয়।
পূর্বের লস বের করার একটা সাধারণ থিউরি হল, রোগী যদি দিনে ৬-১০ বার পায়খানা করে তবে তার ২-৪ লিটার ফ্লুইড লস হয়। আর সাথে যদি বমি করে থাকে, ধরুন ১ বার ১ গ্লাস পরিমাণ - তাহলে ২০০মিলি।

মনে করি রোগীর previous loss ৪ লিটার, ongoing loss ৪ লিটার, প্রতিদিন  শরীরের দরকার ২লিটার। তাহলে তার সারাদিনে লাগবে মোট ১০ লিটার। এখন এই ১০ লিটার fluid replacement কি সমহারে করবো? না! বরং ১০ লিটার ফ্লুইড এর মধ্যে যে ৪ লিটার pervious loss হয়েছে সেটা তাড়াতাড়ি শরীরে ফিরিয়ে দিতে হবে। তাই দেখা যায় রোগীর dehydration বেশি হলে loading dose হিসেবে ওই ৪ লিটারের অর্ধেক ২ লিটার শুরুতে running দেওয়া হয়, অনেক সময় চার হাত পায়ে একসাথে দেওয়া হয়!

🌱 কোন ধরণের ফ্লুইড দিবো?

🍂 ডায়রিয়াতে যে ফ্লুইড লস হয়, সেটা isotonic. যেখানে থাকে ECF এর সমান concentration এর water ও electrolyte. তাই তেমন isotonic ফ্লুইড দিতে হবে।

🌱 কোন রুটে দিবো?

🍂 রোগী যদি মুখে খেতে পারে এবং বমি না করে তবে মুখে ORS দিবো। আর যদি রোগীর vomiting থাকে বা অজ্ঞান রোগী তবে intravenous fluid replacement করবো।
মুখে ORS ও ও শিরায় IV fluid দুটোই সমান কার্যকর। এমনকি সেটা cholera হলেও, যেখানে ১০-২০ লিটার ফ্লুইড লস হয়ে severe dehydration থাকতে পারে!

তাই এটা মনে করার কোন কারণ নেই যে রোগী ডায়রিয়া বা কলেরা নিয়ে হাজির হলেই স্যালাইন ঢুকাও। গ্রামে বাবুডাক্তাররা এটাই করেন, আর অনেক রোগীও নাকি স্যালাইন নিয়ে আরাম বোধ করে, তাদের দূর্বলতা সারে!

🍂 এবার আসি ORS প্রসংগে। এখানে শুধু water ও electrolyte ই না, সাথে carbohydrates ও আছে! ডায়রিয়ায় লস তো water ও electrolyte, সাথে carbohydrates কেন?
কারণ দুটো! প্রথমত gut এ electrolyte absorption একটি active process যেখানে শক্তি লাগে। ORS এ carbohydrates যোগ করা হয় এই Na absorption বাড়ানোর জন্য ও শক্তি যোগানোর জন্য। এর ফলে প্রথমত বেশি বেশি electrolyte absorption হবে। দ্বিতীয়ত carbohydrate শরীরে শক্তি যোগাবে, কারণ টয়লেটে যেতে যেতে রোগীর অবস্থা হালুয়া টাইট!

আর যদি IV fluid দেওয়া হয় তবে সেখানে carbohydrates থাকাটা জরুরী নয়, আর থাকলেও কোন সমস্যা নাই। আর তাই NS, DNS, Cholera saline সবই দেওয়া যায়। এখানে শুধু DNS এ carbohydrates আছে, বাকি দুটোতে নাই। ওদিকে শুধু Cholera saline এ K থাকে, কিন্তু কেন?

🍂 ডায়রিয়া বা বমি যাই হোক না কেন সেখানে প্রধান যে electrolyte গুলো থাকে সেগুলো Na, Cl, K, H, HCO3, etc. আমাদের মূল লক্ষ্য Na, Cl, K এর ঘাটতি পূরণ করা। এই ৩ টার মধ্যে সাধারণ ডায়রিয়াতে K এর ঘাটতি যে খুব বেশি হয় তা কিন্তু না। কারণ K বেশি থাকে ICF এ ECF অপেক্ষা। ICF থেকে K plasma তে তখনই বের হয় যখন acidosis হয়ে plasma তে H বেড়ে যায়। এই অতিরিক্ত H plasma থেকে cell এ ঢোকে, আর তার বিপরীতে K আসে cell থেকে plasma তে। পরে plasma থেকে এই  K ডায়রিয়া ফ্লুইডে বের হয়ে যায়। তাহলে একটা বিষয় ক্লিয়ার হল যে K লস একটু পরে হয় যখন তীব্র ডায়রিয়া হয়, আর এর সাথে acidosis এর একটা সম্পর্ক আছে।

এবার আর একটা গুরুত্বপূর্ণ বিষয়। পাকস্থলীতে HCl বের হয়, তাই সেখানে H বেশি। আর তাই বমি হলে পাকস্থলীর খাবারের সাথে H লস হয় বেশি, অর্থাৎ alkalosis. তাই বলতেই পারি vomiting বেশি হলে metabolic alkalosis হয়।

অন্যদিকে ডায়রিয়াতে পায়খানার সাথে পাকস্থলীর নিচের দিকের ফ্লুইড বের হয়, আর আমরা জানি পাকস্থলীর নিচের দিকে ডিওডেনামে HCO3 rich fluid বেশি থাকে। তাই ডায়রিয়ায় HCO3 লস বেশি হয়, অর্থাৎ acidosis হয় এখানে. cholera তে প্রচুর পায়খানা হয়, হয় metabolic acidosis এবং K লস। আর তাই cholera saline এ K থাকে। Cholera saline এর একটা ভাল বিকল্প হল আমাদের দেশের icddr'b এর আবিষ্কার ORS, কারণ এখানেও K আছে! cholera saline না দিয়ে রোগীকে NS, DNS দিলে K আছে এমন খাবার বেশি খেতে বলতে হবে, যেমন কলা, কমলা, ডাবের পানি, ইত্যাদি! পাশাপাশি energy source হিসেবে অন্যান্য স্বাভাবিক খাবার তো খাবেই।

🍂 fluid দিয়ে শুধু বসে থাকলেই হবে না, fluid overload হচ্ছে কিনা সেটাও মনিটরিং করতে হবে, দেখতে হবে central venous pressure, urine output, তা না হলে hydrostatic pressure বেড়ে গিয়ে pulmonary oedema, cerebral oedema, generalized oedema হতে পারে; cardiac workload বেড়ে হতে পারে heart failure.

অন্যদিকে আবার যদি ফ্লুইড পরিমাণমত না দিই তবে renal perfusion কমে renal failure হতে পারে; severe dehydration এ circulatory failure, shock হয়ে রোগী অক্কাও পেতে পারে। তাই চেক এন্ড ব্যালেন্স!

ডায়রিয়ার চিকিৎসাকে আপাত দৃষ্টিতে জলবৎ তরলং মনে হলেও, আসলে তা বেশ হিসেবের ব্যাপার! এতক্ষণ যা পড়লাম ডায়রিয়ার মূল চিকিৎসা শুধু তাই। যদি এই ডায়রিয়ার কারণ infective gastroenteritis হয় তবে....
থাকবে ২য় অংশে 🙂

★ ২য় অংশ

🌱 ডায়রিয়ার অন্যতম কারণ হল Infective gastroenteritis, যেখানে কোন Bacterial, Viral বা Protozoal infection থাকে।

🌱 আর non infective causes of diarrhoea হল-
Malabsorption condition যেমন- coeliac disease, IBS (diarrhoea predominant), IBD, Malignancy, DKA, Thyrotoxicosis, Uraemia, VIPoma, anxiety, stress, laxative overuse,
কিছু drugs যেমন- NSAID, anti cancer drugs, কিছু antibiotics, PPI, ইত্যাদি।
কিছু toxin যেমন- heavy metals, Ciguatera & Scombrotoxic fish poisoning, ইত্যাদি।

🍂 non infective গুলো অন্যান্য symptoms ও হিস্ট্রি শুনে সহজে বুঝা গেলেও, infective গুলো বুঝা একটু কঠিন।
infective gastroenteritis সহজে বোঝার একটা উপায় হল symptoms গুলো খুব acutely প্রকাশ পাবে। ডায়রিয়ার সাথে প্রায়শই রোগীর vomiting থাকে। রোগী খুব অল্প আগে কিছু খাওয়ার হিস্ট্রি দিতে পারে যা হয়তো বাসি বা কাঁচা খাবার ছিল। অথবা নিকটস্থ পবিবারের কেউ যার ডায়রিয়া হয়েছে সেখানে সে ছিল ও খাওয়া দাওয়া করেছে বা টয়লেট শেয়ার করেছ, নতুন কোথাও ট্রাভেল করেছে এমন হিস্ট্রি দিতে পারে। infective ডায়রিয়াগুলো feco oral route এ এক দেহ থেকে অন্য দেহে ছড়ায়। আর এ কারণেই ডায়রিয়ার রোগীকে অন্যদের থেকে কিছুটা আলাদা রেখে চিকিৎসা দেয়া হয়। কিছু কিছু infective ডায়রিয়ার জীবাণু gut ছেড়ে সিস্টেমে প্রবেশ করতে পারে, সেক্ষেত্রে systemic symptoms যেমন জ্বর থাকতে পারে।

কোন ধরণের জীবাণু দিয়ে infective ডায়রিয়া হচ্ছে সেটা বুঝার জন্য আরো একটু গভীর চিন্তা করতে হবে, আর নিশ্চিত হওয়া যাবে কিছু পরীক্ষা করে। অনেক সময় পরীক্ষা করা সম্ভব হয় না, তখন চিন্তাই শেষ ভরসা। দেখি চিন্তা করে কিছু বের হয় কিনা।

🍂 যদি বলি সারাবিশ্বে ডায়রিয়ার most common cause কোনটা তবে তা Rotavirus. আর UK তে Norwalk/Norovirus. viral ডায়রিয়ার সিম্পটম খুব অল্প সময়ে প্রকাশ পায়। তার মানে হাসপাতালে যেসব ডায়রিয়ার রোগী আসে তার অধিকাংশই viral, তাই গণহারে antibiotic দিয়ে লাভ নাই, বরং ক্ষতি!

🌿 non specific gastroenteritis যেখানে আমরা নিশ্চিত না যে কোন infection আছে কিনা, সেখানে antibiotic দিলে রোগীর কোন উন্নতি তো হবেই না, বরং উল্টো অপ্রয়োজনীয় ব্যবহারে antimicrobial resistance ডেভেলপ করতে পারে, এমনকি ডায়রিয়া aggravate করতে পারে, হতে পারে antibiotic induced মারাত্মক সব complications, যেমন-

🌿 Entero haemorrhagic E. coli (EHEC) induced ডায়রিয়াতে এন্টিবায়োটিক দিলে Haemolytic uremic syndrome (HUS) ডেভেলপ করতে পারে।

🌿 যে কোন ডায়রিয়াতে মাত্রাতিরিক্ত এন্টিবায়োটিক (penicillin, cephalosporin) ব্যবহার normal intestinal flora কে মেরে Clostridium difficile এর বংশবিস্তার বৃদ্ধি করতে পারে, হতে পারে pseudomembranous colitis, বাড়তে পারে ডায়রিয়া।
Klebsiella oxytoca যদি ডায়রিয়া করে, সেখানে এন্টিবায়োটিক দিলে হতে পারে haemorrhagic colitis, বাড়তে পারে ডায়রিয়া।

🌿 তাই আবারো বলছি এন্টিবায়োটিক দিতে হবে বুঝে শুনে হিসেব নিকেশ করে, তা না হলে হবে antibiotic associated diarrhoea সহ বিভিন্ন complications.

🍂 কিছু কিছু ক্ষেত্রে এন্টিবায়োটিক লাগবেই। কোন কোন ক্ষেত্রে লাগবে সেটা সহজে অনুমান করার একটা সাইন হল systemic symptoms থাকা, যেমন- জ্বর, গায়ে ব্যাথা, পেটে ব্যাথা, র‍্যাশ, পায়খানায় রক্ত মিউকাস যাওয়া, ইত্যাদি। এগুলো থাকা মানে জীবাণু সাধারণ কেউ না, invasive ব্যাকটেরিয়া হওয়ার সম্ভাবনা বেশি। এবং সেই ব্যাকটেরিয়া শুধু টক্সিন রিলিজ করছে না বা gut এ বসে নেই, সে gut mucosa কে ক্রস করে সিস্টেমে প্রবেশ করছে। এরকম ঘটনা যারা ঘটায় তাদের মধ্যে খুব কমন নাম হল Shigella, invasive Salmonella যা typhoid fever করে। এসব ক্ষেত্রে antibiotic লাগবেই, তাই বলে শুরুতেই ceftriaxone না, ciprofloxacin ই যথেষ্ট যদি না রেজিস্ট্যান্ট হয়।
এন্টিবায়োটিক দেওয়া হয় cholera তেও। vibrio cholera যদিও system কে এটাক করে না, তথাপি সে feco oral route এ মহামারির মত ছড়ায়। আর এই মহামারি রোধ করতেই এন্টিবায়োটিক ব্যবহার করা হয়, যেখানে doxycycline/tetracylcine/ciprofloxacin ই বেশ কার্যকর, ceftriaxone অপেক্ষা!

🍂 কতটুকু সময়ে ডায়রিয়া প্রকাশ পায় তা দেখেও specific জীবাণু সম্পর্কে অনুমান করা যায়। যেমন-

BCS
B- Bacilus cereus
C- Clostridium spp
S- Staphylococcus aureus

উপরের তিন ব্যাকটেরিয়া toxin তৈরি করে, আর সেই toxin ডায়রিয়া করে। ব্যাকটেরিয়া নিজে যে সময় পর ডায়রিয়া করে, তার থেকে তাড়াতাড়ি করে এই toxin. তাই উপরের তিনটির আক্রমণে খুব তাড়াতাড়ি symptom প্রকাশ পায়, ৬ ঘন্টার কম সময়ে। অর্থাৎ সকাল ৬ টায় কেউ পঁচা বাসি ভাত খেল যেখানে Bacilus cereus ছিল, দেখা যাবে দুপুর ১২ টার আগেই সিম্পটম শুরু। এত তাড়াতাড়ি যাদের সিম্পটম, তাদের শুরুটা হয় vomiting দিয়ে, কারণে stomach to mouth পথ কম, stomach to anus পথ বেশি। তাই vomiting আগে হয়, পরে হয় ডায়রিয়া। আর এটা যেহেতু toxin দিয়ে হয়, bacteria সরাসরি mucosa involve করে না, সেহেতু কোন ব্লাড বা মিউকাস থাকবে না, পানির মত পায়খানা হবে, তাই একে secretory diarrhoea বলে।

🍂 secretory ডায়রিয়ার আর একটি পার্ফেক্ট এক্সাম্পল হল Vibrio cholerae. এখানে এত বেশি secretion হয় যে দিনে ১০-২০ লিটার পর্যন্ত ফ্লুইড লস হতে পারে। উপরের BCS সাথে কলেরার তফাৎ হল, উপরে vomiting যেমন একটা prominent symptom, কলেরাতে তেমনটা না। আর দুটোতেই watery ডায়রিয়া হলেও, কলেরার পায়খানা চাল ধোঁয়া ঘোলা পানির মত এবং অতটা foul smelling না। কিন্তু BCS এর গন্ধ কিন্তু বেশ foul smelling. আর  BCS এর সিম্পটম যেমন ৬ ঘন্টার মধ্যে প্রকাশ পায়, কলেরাতে প্রকাশ পায় ১২-৭২ ঘন্টার মধ্যে।

🍂 ডায়রিয়া শুরু হতে ১২-৭২ ঘন্টা সময় লাগে এরকম আরো কিছু উদাহরণ হল-
- Entero toxigenic E. coli
- Entero invasive E. coli
- Shiga toxin producing E coli
- Shigella
- Salmonella
- Clostridium difficile
- Campylobacter jejuni (খুবই কম, কিন্তু করতে পারে GBS, Reactive arthritis)

🍂 যে সব ডায়রিয়ার সিম্পটম আস্তে আস্তে প্রকাশ পায়, আর থাকেও দীর্ঘদিন ধরে যা অনেক সময়ে IBS ভেবে ভুল করা হয়, তেমন কিছু হল protozoal infection (কৃমি), যেমন-
- Giardiasis (আমাদের দেশে খুবই কমন, malabsorption syndrome করে)
- Amoebic dysentery (পায়খানার সাথে প্রচুর আম কাঁঠাল যায়, আমাদের দেশে এতই কমন যে উপজেলায় গেলে metro লিখতে লিখতে কলম ভেঙ্গে যাবে)
- Cryptosporidoim
- Microsporidiosis
- Isosporidiosis

এসব ক্ষেত্রে Secnidazole, Metronidazole বেশ কার্যকর।

🍂 আরো কিছু ওষুধ আছে যেগুলো ডায়রিয়াতে কার্যকর, কিন্তু acute condition এ ব্যবহার করলে হতে পারে নানাবিধ জটিলতা! এমন একটি কমন ওষুধ Loperamide. সাবধান! এটা শিশুদের করতে পারে intusussception, আর বুড়োদের toxic megacolon.

🍂 বাচ্চাদের ক্ষেত্রে zinc বেশ কার্যকর। ডায়রিয়ায় inflamed gut mucosa কে heal করতে সাহায্য করে।

🍂 অনেকে অন্ধের মত Nitazoxanide ব্যবহার করে। তাদের ধারণা এটা পায়খানা শক্ত করে! কিন্তু এটার শুধু anti-protozoal ও anti-viral এক্টিভিটি আছে, তাই অন্য ক্ষেত্রে দিলে উল্টো ডায়রিয়া বাড়তে পারে।

🍂 ওষুধ কোম্পানির বহুল প্রচার প্রোবায়োটিকস। তারা এসে মুখস্থ ডায়ালগ দেয়, 'স্যার, আমাদের এই এন্টিবায়োটিক সাথে নতুন প্রোবায়োটিক, দুটো মিলে ডায়রিয়ায় চমৎকার রেজাল্ট!' শুনে মনে মনে বলি এন্টিবায়োটিকের সাথে প্রোবায়োটিক দিলে তো প্রোবায়োটিকগুলো মরে ভুত হয়ে যাবে, কাজ করবে কোন ঘোড়ার ডিম!'
তাই দুটো একসাথে দিয়ে লাভ নাই। বরং এন্টিবায়োটিক ব্যবহারের পর মৃত normal flora পুনরুদ্ধারে পরে দেওয়া যেতে পারে। অথবা পূর্বে ঘনঘন এন্টিবায়োটিক ব্যবহারের ফলে antibiotic associated diarrhoea ডেভেলপ করলে probiotics দিলে ভাল রেজাল্ট পাওয়া যায়।

ডায়রিয়া বেশ বড় টপিকস। চেষ্টা করেছি যতটুকু সম্ভব  ডায়রিয়ার কিছু নির্দিষ্ট ক্ষেত্রে আলোচনা করতে। ধন্যবাদ। 🙂