কেইস ৩

কেইস ৩

বলছিলাম ৯৯% ডাক্তার এই রোগীর meticulous management লিখতে ভুল করবে। ম্যানেজম্যান্ট লিখে দিলাম নীচে। অফ লাইন ক্লাস ছাড়া পোস্টে বুঝানো টাফ, তবুও চেষ্টা করতে দোষ কী? 

৩০ বছর বয়সী আপু।

চার দিন ধরে জ্বর।

সেই সাথে চোখ, প্রস্রাব আর স্কিন সবই হলুদ হয়ে যাচ্ছে।

পঞ্চম দিনে এসে প্রচণ্ড বমি শুরু হল।

Non bilous non projectile severe vomiting

টানা ছয়-সাতবার বার বমি করলেন।

রোগীর আত্মীয় এক ডাক্তারকে ফোন দেওয়া হল।

আত্মীয় তাকে প্রচুর পরিমাণে স্যালাইন খাওয়াতে আর সেরাম ইলেকট্রোলাইট দেখতে বললেন।

সেরাম ইলেক্ট্রোলাইট দেখা গেল সোডিয়াম ৯৬, পটাশিয়াম ১.৮, ক্লোরাইড ৯২ আর বাইকার্বনেট ৩০।

রোগীকে হাসপাতালে নিয়ে আসা হল।

ইমার্জেন্সিতেই দুইবার খিচুনি হল।

এই রোগীকে ওয়ার্ডে পাঠানো হল।

রোগীর

Pulse 100 bpm,

BP 95/70 mm Hg,

RR 19/min,

GCS 15/15 but patient is restless.

রোগীর ছয়টা গুরুত্বপূর্ণ অর্ডার অন এডমিশান কী কী লিখতে হবে?
:
:
:
:
:
ইমার্জেন্সি রোগী ম্যানেজ করার মূল শর্ত হচ্ছে রোগীর বিপদজনক কারন খুঁজে বের করা এবং প্রায়োরিটি বেসিসে ট্রিটমেন্ট দেওয়া।
সোডিয়াম ৯৬ আর পটাশিয়াম ১.৮ রোগীর জিসিএস ১৫ আর পালস বিপি নরমাল থাকলে – রোগীর ডিহাইড্রেশন বড় কোন সমস্যা নয়।

লাইফ থ্রেটেনিং সমস্যা তিনটা।

1. Symptomatic hyponatremia with convulsion

2. Hypokalemia with a chance of Torsades de points

3. Metabolic alkalosis due to vomiting 

The most important parts of management will be

একঃ Catheterization monitoring & IV access,

Send blood for all routine test & Control convulsion
:
:
:
:
:
এক- খিচুনী কন্ট্রোল

1. Inj. Diazepam 10mg 1 amp IV/PR stat & repeat after 10 min I/V if convulsion occurs.

এই সময় অন্যান্য ম্যানেজম্যান্ট চলতে থাকবে, যদি আধা ঘন্টা পর খিচুনি আবার হয়, তাইলে অন্যান্য কারেকশানের সাথে সাথে Phenytoin loading + other management of status epilepticus.

As a part of status epilepticus management protocol
:
:
:
:
:
দুইঃ সোডিয়াম ম্যানেজম্যান্ট

2. Inf. 3% NaCl IV @ 18 drop/min for 5 hr

সোডিয়াম ম্যানেজম্যান্টের বেসিক কিছু রুল আছে।

একদিনে ১০ মিলিমোলের বেশি কারেক্ট করা যায় না।

৬০কেজি ওজনের একজন ব্যক্তি একদিনে সর্বোচ্চ ৬০ × ০.৬ × ১০ = ৩৬০ মিলিমোল সোডিয়াম ক্লোরাইড পেতে পারে।

আবার যেহেতু সিমটোমেটিক হাইপোনেট্রিমিয়া, সুতরাং প্রথম দিকে খুব দ্রুত সোডিয়াম কারেকশান করতে হবে, পরে আস্থে আস্থে ডোজ কমিয়ে আনতে হবে।

এই ধরনের সিমটমেটিক হাইপোনেট্রিমিয়ার জন্য প্রথম কয়েক ঘণ্টা ১ মিলিমোল/আওয়ার স্পিডে কারেক্ট করা হয়, আই মিন ডেইলি সোডিয়াম রিপেসমেন্টের অর্ধেক তথা ১৮০ মিলিমোল ১ মিলিমোল/আওয়ার স্পিডে কারেক্ট করা হবে।

৬০ × ০.৬ × ১ = ৩৬ মিলিমোল/আওয়ার স্পিডে পাঁচ ঘণ্টা পর্যন্ত কারেক্ট করলে টোটাল সোডিয়ামের ৫০% তথা ১৮০ মিলিমোল কারেক্ট করা যাবে এবং সিমটমেটিক হাইপোনেট্রিমিয়াতে এটাই করা উচিৎ।

এতে সোডিয়াম ডোজ হবে, 

(Required Na × 1000)/(Na Conc of correcting fluid × Time in Hr × 4) d/m = 18 drops/min

Check S. Electrolyte after 5 hr & 12 hr & 24 hr & adjust accordingly so that total daily correction does not exceeds 10 mmol.

আরো ১৮০ মিলিমোল + ongoing loss সোডিয়াম প্রথম দিন পাবে, এটা পটাশিয়ামের সাথে স্লো আইভি ইনফিউশনে পাবে।

এইটা প্রথম দিন সোডিয়ামের হিসাব। কনভালশান বন্ধ হলে পরের দিন থেকে নতুনভাবে আবার ১০ মিলিমোল/ডে করে কারেকশান শুরু হবে। মোট চারদিনে ৯৬ থেকে ১৩৬ এ নিয়ে আসতে হবে।
:
:
:
:
:
তিনঃ পটাশিয়াম কারেকশান

1. K deficit (mmol) = (K normal lower limit অর্থাৎ 3.5 - K measured) x kg body weight x 0.4

2. Daily potassium requirement = around 1 mmol/Kg body
weight

3. Total K requirement = K deficit + Daily potassium requirement

4. 1g K = 13.4 mmol K = ২ চামচ K (এক চামচ সিরাপ = ৬.৭ মিলিমোল), আবার 1 ampoule K = 20 mmol K = তিন চামচ K

5. K correction এর প্রিন্সিপাল হচ্ছে < 10meq/hr, < 40 meq/L of fluid, < 80 meq/day

এই রোগীর পটাসিয়াম লেভেল 1.8mmol এবং ওজন 60kg
সুতরাং তার পটাসিয়াম requirement হবে

Deficit = (3.5 - 1.8) x 60 x 0.4 = 40.8 mmol
আবার daily K requirement = 1 x 60 = 60 mmol
সুতরাং total K dose = 40.8 + 60 mmol

= 100.8mmol K

এর মধ্যে প্রথম দিন ৮০ মিলিমোল দেওয়া যাবে।

সুতরাং অর্ডার লিখতে হবে,

3. Inf. NS 1L + 2amp Inj. KT @ 10 drops/min

4. Syp. KT 3TSF 6 hourly

পেরিফেরাল লাইনে একদিনে সর্বোচ্চ ৮০ মিলিমোল পটাশিয়াম দেওয়া যায়।

বাকি পটাশিয়াম ওরাল ফর্মে দিতে হবে। বমি কন্ট্রোল না হওয়ার জন্য যদি আইভি দিতে হয়, সেক্ষেত্রে সিরিঞ্জ পাম্পেই দিতে হবে।

এখন পটাশিয়াম কারেক্ট হয়েছে কিন্তু সোডিয়াম এখনো ৩০ মিলিমোল কম রয়ে গেছে। এইটুকু সোডিয়াম ওরাল ফর্মে দেওয়া যায়।

Tab. NaCl 300mg 2 + 2 + 2 (300mg NaCl = 5 mmol Na) 

5. Correction of Mg, Ca & coagulopathy if needed.

6. Plenty of oral fluid intake

7. Inj. Ondensetron 8mg 1 amp IV 8 hourly