কেইস ডিসকাশন ৯

⭐⭐ ইন্টারেস্টিং কেইস হিস্ট্রি-০৩ ⭐⭐ 

.
⬛ ৩০ বছর বয়সী মহিলা হাসপাতালে সার্জারিতে ভর্তি হয়েছেন ফেব্রুয়ারি মাসে বাম পায়ে প্রচন্ড ব্যাথা আর ফোলা নিয়ে। তখন রোগীর Cellulitis with Compartment Syndrome ডায়াগনোসিস করে Fasciotomy অপারেশন করা হয় বাম পায়ে। কিন্তু সাময়িক ভাবে পেইন কমলেও কিছুদিন পর আরো বেশি করে ব্যাথা হওয়া আর ফোলা শুরু হয়। প্রচন্ড ব্যাথা নিয়ে স্থানীয় একটা প্রাইভেট হাসপাতালে ভর্তি হলে ওরা ১ দিন রেখে পরের দিন রোগীকে ঢাকায় রেফার করে দেয়।
.
⬛ এদিকে রোগী প্রচন্ড জ্বর আর ফোলা পা নিয়ে ভর্তি হয় ঢাকার শহীদ সোহরাওর্দী মেডিকেল কলেজ হাসপাতালে (আমার মেডিকেল)।
Duplex study of lower limb করে রিপোর্ট পাওয়া গেল যে এটা আসলে Chronic DVT involving left illio-femoro-popliteal vein with partial recanalization.
.
⬛ এই রিপোর্ট পাওয়ার পর রোগীকে NICVD তে একজন ভাস্কুলার সার্জনের কাছে রেফার করা হয়। ভাস্কুলার সার্জন স্যারের রোগীকে জানান যে উনার এই মুহুর্তে অপারেশন লাগবে না। মুখে খাওয়ার জন্যে Tab. RIVAROX, Tab. CLOPID AS, tab.AVAS প্রেসক্রাইব করে ছুটি দেয়া হয়।
.
এর পর রোগী ভালই ছিল। সমস্যা শুরু হয় ২ সপ্তাহ পর থেকে। এবার নতুন সমস্যা। severe menstrual bleeding...
.
⬛ রোগী এসে ভর্তি হয় FMCH এর সার্জারি বিভাগে। রোগীকে ব্লাড ট্রান্সফিউসন করা হয়। আগের সব ওষুধ বন্ধ করা হয়। সার্জারি থেকে গাইনী তে কল দেয়া হয়। USG L/A করে কোন সমস্যা না পাওয়ায় রোগীকে চিকিৎসায় নতুন কোন কিছু যোগ করা হয়নি।
পরে এই রোগী পরে CCU তে রেফার করা হয় DVT with Anaemic Heart Failure ডায়াগনোসিস করে। ব্লাড দিয়ে রোগীকে স্টেবল করা হয় CCUতে।
আমার নতুন প্লেসমেন্ট তখন CCU তে।
.
⬛ ৩০ বছর বয়সে DVT,Female patient...কারণ টা কী??
কেমন যেন খটকা লাগল ব্যাপারটা।
ডায়াগনোসিস DVT তা নিয়ে কোন সন্দেহ নাই। ব্যাপার হল কম বয়স আর মহিলা রোগী যার DVT হওয়ার মত খুব বেশি রিস্ক ফ্যাক্টর নেই।
.
⬛ আগের রিপোর্ট গুলো রিভিউ করে চমৎকার একটা ব্যাপার চোখে পড়ল। এবার রোগীর ডিটেইল হিস্ট্রি নিতে গিয়ে আবিষ্কার করলাম উনার কোন বাচ্চা কাচ্চা নাই।বিয়ে হয়েছে ১০ বছর। ৩ বছর ধরে স্বামী আর দেখা শোনা করে না তার।বিয়ের পর অল্প কিছু দিন জন্মবিরতিকরণ পিল খেয়েছিলেন। ১টা বাচ্চা সিজারে জন্ম নেয়ার পরপরই মারা যায়। উনার আরো ১টা বাচ্চা ২.৫ মাসে,আরেক বাচ্চা ২ মাস পেটে থাকতে অবরশন হয়ে যায়। এর পর স্বামী উনার আর দেখাশুনা করে না। উনার Menstrual history was regular till this present admission to hospital.
.
⬛ এবার বলি উনার আগের CBC report এ কী চমৎকার ব্যাপার টা ছিল। ৩টা CBC report ছিল যেটাতে Platelet count ছিল 120000, 40000, 47000...
.
⬛ এটাই ছিল ক্লু যে এই রোগীর Platelet count constantly low.But others counts were normal before the bleeding...
আরেকটা ক্লু পাই সার্জারি তে ভর্তি থাকা অবস্থায় করা INR 2.6...APTT 269...রোগী স্টেবল হওয়ার পর আমরা আবার রিপিট করাই টেস্টগুলো। INR normal but APTT still raised.
.
⬛ এতক্ষণে নিশ্চয়ই বুঝতে পেরেছেন আমি আসলে কী নিয়ে কথা বলতে চাচ্ছি।আচ্ছা আমি নিজ থেকে একটু পরেই বলি।
.
⬛ এই রোগীকে কোন এক জায়গায় RA Factor test করিয়েছিল যা negative ছিল।
আমি উনাকে ANA, TSH, Anti Cardiolipin Ab, VDRL করতে দিলাম। এর মধ্যে সবই negative এসেছিল except Anti Cardiolipin Ab which was positive (report from BSMMU)
.
জ্বি এই রোগী Primary Antiphospholipid Antibody Syndrome রোগে ভুগছেন যার জন্যে উনার DVT develop করেছে আর pregnancy loss হয়েছিল। আপাতত এইটাই আমাদের থিউরি।
.
⬛ রোগীকে ছুটি দেওয়ার সময় বলে দিলাম, নিয়মিত ওষুধ খেতে, নিয়মিত ফলো আপে আসতে। আর বলে দিলাম আমরা আপনার আসল রোগটা ধরে দিয়েছি।জামাইকে গিয়ে বলতে আল্লাহ যদি চান তাহলে এবার আর বাচ্চা নস্ট হবে না।
.
.
⬛ ফুট নোটঃ
.
➡ Antiphospholipid Syndrome (Hughes Syndome) is characterized by both venous & arterial thrombisis, recurrent pregnency loss & thrombocytopenia.
.
➡ If a young female has recurrent 1st trimester pregnancy loss dont forget to exclude APLS.
.
➡ It may be primary or secondary.
.
➡ Prolong APTT in presence of normal PT & thrombocytopenia is the clue for this disease.
.
➡ Specific test: Anticardiolipin Ab, Lupus anticoagulant Ab
.
➡ False +ve VDRL may be found
.
➡ Rx: treat if secondary cause if there is any,
& Antipaltelet therapy, Anticoagulant
.
➡ Pregnancy counselling
.
➡ Regular follow up
.
⬛ আমরা বেশির ভাগ সময়ই শুধু রোগীর symptom এর treat করি। রোগীর symptom এর চিকিৎসা দেয়ার পাশাপাশি যেটা করা উচিৎ তা হল এই symptom টা কেন হল সেটা খুঁজে বের করা।
cause এর treatment না দিলে এই রোগী বার বার একই সমস্যা নিয়ে আমাদের কাছে আসবে।
আর এর জন্যেই ভাল ভাবে হিস্ট্রি নিতে হবে। দরকার হলে প্রতিদিনই একই রোগীর সাথে কথা বলতে হবে যদি নতুন কিছু বের হয় হিস্ট্রিতে...
.
⬛ একটা ছোট রূপক গল্পঃ
.
এক লোক কিছুদিন পরপরই হাসপাতালে আসেন পায়ে কাঁটা বিঁধেছে এই সমস্যা নিয়ে। প্রতিবারই তার পা থেকে কাঁটা বের করা হয় আর ব্যাথার ওষুধ দিয়ে ছেড়ে দেয়া হয়। দু'দিন পর আবারো একই ঘটনা। আচ্চা এই রোগীর ক্ষেত্রে কি করা উচিৎ ছিল বলুনতো...
উচিৎ ছিল ভাল করে হিস্ট্রি নিয়ে বের করা কেন পায়ে কাঁটা বিঁধছে তা বের করা। হয়ত হিস্ট্রি নিয়ে দেখা যেত উনি খালি পায়ে হাঁটেন। আমরা যদি উনাকে বলে দেই যে আপনি সব সময় স্যান্ডেল পড়ে হাঁটবেন। তাহলে তো আর এই লোক কে হাসপাতালে আসতে হয় না। so dont treat only symptoms...treat the cause...
.
তোমরা যারা নতুন ইন্টার্নশিপ করছ, তাদের কে বলছি। Undoubtedly তোমরা হাসপাতালে অনেক কষ্ট করছ। এই কষ্ট টা যেন আরো effective হয় তাই ভালভাবে রোগীর হিস্ট্রি নিয়ে তা লিখার চেষ্টা করবে। আর হ্যাঁ অবশ্যই প্রচুর পড়তে হবে। কারণ জানো তো,
মন যা জানে না,চোখ তা দেখে না.........!
.