Hypertension

                            Hypertension

(দীর্ঘ লেখা, পুরোটা পড়ার সময় যদি হাতে থাকে তবেই পড়বেন, না হলে না।)

টেনশনে টেনশনে পালপিটেশন! হাইপারটেনশন নিয়ে কারোরই তাই টেনশনের শেষ নাই! খুকি থেকে গুড়ো, জুয়োন থেকে বুড়ো, হাসপাতালে যেই আসুক না কেনো, বিপি মেশিন দেখলেই তাদের হৃদয় নিশপিশ করিয়া ওঠে, আর মনে মনে ভাবিতে থাকে, 'ইশ প্রেশারটা যদি একটু মাপিয়া লওয়া যাইত!' আমিও তাহাদেরকে নিরাশ না করিয়া, সর্বাগ্রে প্রেশার মাপিয়া উষ্ণ হৃদয়কে শীতল করিয়া দিই!

সে যাই হোক, সভ্যতার অগ্রগতির সাথে সাথে প্রেশারেরও অগ্রগতি হচ্ছে। বর্তমানে ৬০ বছরের উপর অর্ধেক লোকেরই হাইপারটেনশন। জীবনধারণ ও খাদ্যাভাসের পরিবর্তন এর প্রধাণ কারণ। যদিও 95% হাইপারটেনশনের কোন কারণ জানা যায় না, যাকে বলে Essential Hypertension। আর 5% হল Secondary Hypertension অর্থাৎ অন্য কোন রোগের বাই প্রোডাক্ট। Essential বা Secondary যেটাই হোক, দুটোই কিছু risk factors দ্বারা প্রভাবিত -
1. Smoking
2. Hyperlipidaemia
3. High salt intake
4. Obesity
5. Sedentary lifestyle
6. Alcoholism

এই ফ্যাক্টরগুলো চাইলেই চেঞ্জ করা সম্ভব অর্থাৎ modifiable risk factors; রোগীর এ ধরণের ফ্যাক্টর থাকলে জোর গলায় বলতে হবে, 'সময় থাকতে ভাল হও, নইলে কিন্তু খবর আছে!' আর হ্যা, ভুলেও বলবেন না কাঁচা লবণ খাবেন না! তাহলেই প্রশ্ন আসবে, 'স্যর, লবণ কি ভাইজ্জা খামু?' তাই বলা ভাল, 'ভাতের সাথে আলাদা করে লবণ না, তরকারীতেও যতটা কম। তেল চর্বি কম, শাকসবজি বেশি। ওজন নিয়ন্ত্রণ, করেন হাটাহাটি।'

রোগীদের রোগ সম্পর্কে বলে সতর্ক করতে হবে। যেমন বলতে হবে, হাইপ্রেশার নিয়ন্ত্রণে না থাকলে মারাত্মক রোগের ঝুঁকি বাড়ে। প্রেশারে পিষ্ট হয়ে নিচের সমস্যাগুলো হতে পারে..
1. Heart attack, Heart failure, Arrhythmia
2. Stroke, SAH
4. Renal failure
5. Retinopathy, Blindness
6. Vascular damage - aortic aneurysm - aortic dissection

পাশাপাশি কিছু factors, যেগুলো Essential hypertension develop করার জন্য অনেকাংশে দায়ী, lifestyle চেঞ্জ করেও যে ফ্যাক্টরগুলো চেঞ্জ করা সম্ভব না -
1. Increased peripheral resistance, increased vessel tone
2. Increased autonomic tone
3. Endothelial dysfunction
4. Neurohumoral factors
5. Certain genetic factors
এই ফ্যাক্টরগুলোর অধিকাংশই বয়সের সাথে বাড়ে, তাই গুড়োদের চেয়ে বুড়োদেরই hypertension বেশি!

Essential বা Secondary যাই হোক না কেনো, Hypertension ডায়াগনোসিস করে দ্রুত ট্রিটমেন্ট শুরু করতে হবে, কারণ এটি দ্রুত organ damage করে। প্রথম ট্রিটমেন্ট - Lifestyle modification, উপরে যা বলেছি (modifiable risk factors)। পাশাপাশি থাকবে প্রেশার কমানোর ওষুধ। আর
সাথে থাকবে অন্য যেসব secondary কারণে প্রেশার বাড়ে সেগুলোর ঠিকঠাক ডায়াগনোসিস ও চিকিৎসা। যেমন-
> DM থাকলে সেটা কন্ট্রোল করা
> Cholesterol বেশি থাকলে Lipid lowering agent ব্যবহার
> রক্ত পাতলা রাখার জন্য Aspirin
> Renal disease যেমন- glomerulonephritis, renal vascular stenosis, PKD, PAN থাকলে তার চিকিৎসা
> Coarctation of aorta আছে কিনা (radio femoral delay দেখতে হবে)
> Endocrine disease, যেমন- pheochromocytoma, acromegaly, cushing & conn syndrome, hypo or hyperthyroidism, hyperparathyroidism, Liddles syndrome থাকলে সেগুলোর চিকিৎসা
> প্রেশার বাড়ায় এমন কোন ওষুধ খায় কিনা? যেমন OCP, Steroid, NSAID পেইনকিলার। যদি খায় তবে তার ডোজ কমানো বা বন্ধ করা।

তাই কারো hypertension ডায়াগনোসিস করে শুধু প্রেশার কমানোর ওষুধ দিয়ে ছেড়ে দিলেই হবে না, পাশাপাশি উপরে বলা রোগব্যাধির কিছু আছে কিনা একটু যাচাই করে দেখতে হবে। তেমন কিছু না পেলে Essential hypertension ধরে ট্রিটমেন্ট শুরু করতে হবে। যদি কমে তো ভাল, না কমলে বুঝতে হবে ওষুধ ঠিকমত খায় না, ওষুধ কাজ করে না (ভুয়া কোম্পানি), লাইফস্টাইল চেঞ্জ করে নাই। সবকিছু ঠিকঠাক, তারপরেও কমে না, তাহলে ধরে নিতে হবে secondary cause গুলো ঠিকমত evaluate করা হয়নি!

>> এবার আসি ডায়াগনোসিস এ
Symptoms তেমন কিছুই নাই, অনেকে discomfort ফিল করে, কারো ঘাড় বা মাথা ব্যথা করতে পারে, তবে এগুলো non specific. একমাত্র specific হল BP মাপা-

Normal : SBP < 120 & DBP < 80
Elevated BP : SBP 120 - 129 & DBP < 80

এবার শুরু Hypertension-
Stage 1 : SBP 130 - 139 or DBP 80 -89
Stage 2 : SBP >= 140 or DBP >= 90

Hpertensive crisis : SBP >= 180 or DBP >= 120
(হিসেবগুলো mmHg তে,  AHA guidelines)

প্রেশার Normal থাকলেও সকল প্রাপ্তবয়স্ক সুস্থ মানুষ প্রতি ৫ বছর পর পর রুটিন চেকআপ হিসেবে প্রেশার মাপাবে।

প্রেশার Eleveted থাকলে প্রতি ৩ মাস পরপর মাপাবে, নিয়মকানুন মেনে চলবে। Stage 1 এ ওই একই কথা, তবে risk factors থাকলে বা সাথে associated coronary events থাকলে ওষুধ শুরু করতে হবে।

প্রেশার বেড়ে গিয়ে যদি বেশি হাইপ্রেশারে চলে যায় (Stage 2), তাহলে নিয়মকানুনের পাশাপাশি ওষুধ দিতে হবে; সাথে প্রয়োজনমত অল্প কিছুদিন পরপর রেগুলার BP monitoring.
(কেউ কেউ বলেন, BP 160/100 বা তার বেশি হলেই ওষুধ শুরু করতে, আর coronary events থাকলে 140/90 বা তার বেশি।)

এবার গল্প শুনি! ডা. জুয়েল সাদা এপ্রন পরে চেম্বারে চুপচাপ বসে আসেন। সময় তখন সকাল ৯ টা হবে। হঠাৎ করেই হুড়মুড় করে দু'ব্যক্তির রুমে প্রবেশ, দুজনের চেহারাতেও বেশ মিল। ডা. জুয়েল তাদেরকে বসতে বললেন, তারপর নাম জিজ্ঞেস করলেন। উত্তরে তারা জানালো, তারা দুই ভাই, ছোটজনের নাম মি. নাহিদ আর বড়জন মি. জাহিদ; একজনের বয়স ৫০, অন্যজনের ৬০। কি সমস্যার জন্য এসেছেন জিজ্ঞেস করতেই তারা উত্তর দিল, 'প্রেশার মাপতে আইছি!' ডাক্তার সাহেব আড়চোখে খেয়াল করলেন - দুজনেই হালকা ঘেমে গেছেন, অল্প একটু হাপাচ্ছেনও বটে। বুঝলেন তারা বেশ তাড়াহুড়ো করে এখানে এসেছেন, তিনি তাই তাদের একটু জিরিয়ে নিতে বললেন, আর মি. জাহিদকে বললেন তার গায়ে আটোসাটো ফুল হাতার সোয়েটারটা খুলে ফেলতে। কিছুক্ষণ পর তিনি ড্রয়ার থেকে BP মেশিনটা বের করে প্রথমে মি. নাহিদ ও পরে মি. জাহিদের BP টা চেক করলেন। দুটোই বেশি আছে, কিন্তু তাদের কিছু বললেন না। এরপর ডা. জুয়েল দুটো প্রেসক্রিপশন এ রোগীদের নাম বয়স লিখে হিস্ট্রি নিলেন ও কিছু ফিজিক্যাল এক্সামিনেশন করলেন। ophthalmoscope দিয়ে চোখটাও পরীক্ষা করলেন (hypertensive retinopathy আছে কিনা)। তারপর তিনি হাসি দিয়ে বললেন, 'আপনারা তো খুবই ভাল আছেন, তেমন কোন সমস্যাই নেই।' এই কথা শুনে মি. নাহিদ ও মি. জাহিদ দুজনের মুখেই হাসি। এটা বলে ডা. জুয়েল আবার তাদের BP মাপা শুরু করলেন। এবারও দুজনের BP বেশি পেলেন। তারপর, বড়ভাই মি. জাহিদকে বললেন বসা থেকে উঠে দাঁড়াতে, দাঁড়ানো অবস্থায় তার BP আবার মাপলেন (Postural Hypotension আছে কিনা দেখার জন্য, বসা থেকে দাঁড়ালে প্রেশার কমে যায়, adult ও diabetic patient দের থাকতে পারে)
দু'বার BP মেপে তিনি দুজনেরই Stage 2 Hypertension ডায়াগনোসিস করে ট্রিটমেন্ট লেখা শুরু করলেন, পাশাপাশি বললেন, 'প্রেশার একটু বেশি, তবে চিন্তার কিছু নাই,  এই ওষুধ নিয়মিত খাবেন, নিয়মকানুন মেনে চলবেন, তাহলেই অনেক সুস্থ থাকবেন।' সাথে দিলেন কিছু রুটিন টেস্ট-
1. Urine R/E
2. S. electrolyte, S. creatinine, Blood urea
3. FBS, 2HAB
4. Fasting lipid profile
5. Thyroid function test
6. ECG
প্রয়োজন অনুসারে প্রতি ৩ মাস পর রোগীর অবস্থার উপর নির্ভর করে কিছু টেস্ট রিপিট করা লাগতে পারে।

Hypertension এর ট্রিটমেন্ট DM এর মতই Step-up, সাথে প্রয়োজনমত Add-on থেরাপি।
Antihypertensive ওষুধগুলোকে গুলোকে প্রাথমিকভাবে নিচেরমত ভাগ করতে পারি-
A- ACE inhibitors/ARB
C- Calcium channel blocker
D- Diuretics
B- Beta blockers/Alpha blockers

(আরো কিছু আছে direct vasodilator,  যেমন Hydralazine, Minoxidil, Sodium nitropruside, etc.)

> Step 1: বয়স 55 yrs এর নিচে হলে A, আর উপরে হলে C দিয়ে শুরু করতে হবে।
> Step 2: না কমলে Add on, দুজনের জন্যই উপরের Step 1 এর কম্বিনেশন A+C
> Step 3: না কমলে Add on, দুজনের জন্যই A+C+D
> Step 4: না কমলে Add on, দুজনের জন্যই A+C+D+B

এবার তাহলে প্রেসক্রিপশন লেখা শুরু করি-

Step 1:
মি. নাহিদের জন্য (বয়স 55 এর কম)
Tab. Losartan 25 mg
0+0+1 -- চলবে
মি. জাহিদের জন্য (বয়স 55 এর বেশি)
Tab. Amlodipine 5 mg
0+0+1 -- চলবে

(ACE in ও
ARB এর মধ্যে ACE in বেশি effective; কিন্তু এটার side effects ও বেশি যেমন dry cough, hyperkalaemia, renal dysfunction করে; তাই শুরু করার ১-২ সপ্তাহ পরপর S. creatinine S. electrolyte মনিটরিং করতে হবে। তাই তুলনামূলকভাবে ARB ই বেশি ভাল, তবে দামটা একটু বেশি, তাই low cost ARB দিয়ে শুরু করাই ভাল যেমন Losartan. পাশাপাশি মনে রাখতে হবে ACE in ও ARB দুটোই First dose hypotension করে।)

Step 2:
৩ মাস পরেও BP কন্ট্রোলে না এলে,
মি. নাহিদের জন্য (বয়স 55 এর কম)
Tab. Losartan 50 mg
0+0+1 -- চলবে
মি. জাহিদের জন্য (বয়স 55 এর বেশি)
Tab. Amlodipine 10 mg
0+0+1 -- চলবে

শর্ত ১> এখানে একটা কিন্তু আছে! Amlodipine side effect গুলোর মধ্যে palpitation, flushing, ankle oedema কমন। oedema ছাড়া বাকি side effects দেখলে Amlodipine 5 কে 10 না করে Step 2 এর কম্বিনেশন শুরু করা ভাল, অর্থাৎ
মি. জাহিদের জন্য
Tab. Amlodipine 5 mg
1+0+0 -- চলবে
Tab. Losartan 25 mg
0+0+1 -- চলবে

শর্ত ২> কিন্তু যদি Step 1 এ Amlodipine ব্যবহারের জন্য মি. জাহিদের oedema ডেভেলপ করে তবে Amlodipine টোটালি বাদ দিয়ে D মানে Diuretics দিতে হবে, diuretics রোগীর oedema কমাবে-
মি. জাহিদের জন্য
Tab. Hydrochlorothiazide 25
1+0+0 -- চলবে

Step 3:
৩ মাস পরেও BP কন্ট্রোলে না এলে,
Add on কম্বিনেশন থেরাপি A+C.
মি. নাহিদ ও মি. জাহিদ উভয়ের জন্যই ,
Tab. Losartan 25/50 mg
0+0+1 -- চলবে
Tab. Amlodipine 5 mg
1+0+0 -- চলবে
এখানে আগের Lostartan 50 কে 50 ই রাখা যেতে পারে বা কমিয়ে 25 করা যেতে পারে, তবে Low dose কম্বিনেশন করাই ভাল।

Step 4:
৩ মাস পরেও BP কন্ট্রোলে না এলে,
Add on কম্বিনেশন থেরাপি A+C+D.
বাজারে A+D একসাথে plus হিসেবে পাওয়া যায়,
মি. নাহিদ ও মি. জাহিদ উভয়ের জন্যই,
Tab. Losartan plus 50/12.5 mg
1+0+0 -- চলবে
Tab. Amlodipine 5
0+0+1 -- চলবে
ARB এর সাথে Thiazide দিলে একটা synergistic effect তৈরি হয়। কিভাবে? thiazide diuretics renal blood flow কমিয়ে renin angiotensin system এর activity বাড়ায়, অন্যদিকে ACE in / ARB renin angiotensin system কে inhibit করে। দুটো মিলে সমান সমান!

Step 5:
৩ মাস পরেও BP কন্ট্রোলে না এলে,
কম্বিনেশন এর ডোজ বাড়িয়ে
Tab. Tab. Losartan plus 100/25 mg
1+0+0 -- চলবে
Tab. Amlodipine 5
0+0+1 -- চলবে

৩ মাস পরেও কন্ট্রোলে না এলে, এটা আর তখন যেনতেন কোন Hypertension না, এটাকে এখন Resistant Hypertension
তাই এখন,
thiazide এর পাশাপাশি potassium sparing diuretic যেমন spironolactone add করতে পারি। Diuretic টলারেট না করতে পারলে beta বা alpha blocker add করা। Diuretics টলারেট করতে সমস্যা কোথায়? এর বেশ কিছু side effects আছে যেমন- সব electrolyte কমায় অর্থাৎ hypo করে except calcium অর্থাৎ hypercalcaemia করে (loop diuretics কিন্তু hypocalcaemia করে), পাশাপাশি আরো ৩ টা hyper করে যেমন- hyperglycaemia, hyperuricaemia, hyperlipidaemia.
তাই এর পরের Step এ আমরা beta blocker add করতে পারি। Cardioselective  beta blocker যেমন Atenolol, Bisoprolol বা Metoprolol এড করা যেতে পারে যারা শুধুমাত্র Beta 1 receptor কে block করে, ফলে bronchoconstriction বা vasoconstriction হয় না। আবার Alpha blocker যেমন prazosin, doxazosin ও add করা যেতে পারে। আরো potent action এর জন্য both beta & alpha blocker যেমন Labetalol বা Carvedilol add করা যেতে পারে।  আমরা এখানে Selective beta blocker add করলাম-

Step 6:
Tab. Losartan plus 100/25 mg
1+0+0 -- চলবে
Tab. Amlodipine 5 mg
0+0+1 -- চলবে
Tab. Bisoprolol 2.5 mg
1+0+0 -- চলবে

মাসখানেক পর পর Bisoprolol এর dose বাড়িয়ে 2.5 থেকে 5, 5 থেকে 10 করা যেতে পারে, এরপরেও BP না কমলে অন্য antihypertensive গুলো কমিয়ে double beta blocker দেওয়া যেতে পারে। মনে রাখা ভাল নিতান্ত প্রয়োজন না হলে ৩ টা বা ৪ টা antihypertensive একসাথে না দেওয়াই ভাল, দিলে অবশ্যই কেয়ারফুল মনিটরিং।

Malignant Hypertension বা Hypertensive crisis অর্থাৎ SBP >= 180 or DBP >= 120 তে IV Labetalol বা IV GTN বা IV Sodium nitropruside বা IV Furosemide বা IM Hydralazine ব্যবহার করা যেতে পারে। এগুলো ব্যবহারকালীন সময়ে careful BP monitoring করতে হবে। malignant hypertension ম্যানেজমেন্ট খুব দ্রুত করতে হবে, তবে খুব দ্রুত প্রেশার কমানো যাবে না - কমাতে হবে আস্তে আস্তে, কারণ এই প্রেশারে retinal haemorrhage, haemorrhagic stroke, encephalopathy, heart failure, renal failure acutely ডেভেলপ করতে পারে, আর দ্রুত কমালে cerebral perfusion কমে যেতে পারে।
IV IM drug ছাড়া oral long acting CCB দিয়ে malignant hypertension ট্রিটমেন্ট করা যায়, তবে nifedipine কখনোই না, কারণ এটা হঠাৎ করে অনেক বেশি প্রেশার কমায়, ফলে হতে পারে ischaemic stroke.

Pregnancy তে antihypertensive হিসেবে Labetalol (100/200 mg, 1+0+1) বা alpha methyl dopa (250/500 mg, 1+0+1) সেইফ।

রোগীর প্রেশারের উপর নির্ভর করে আস্তে আস্তে ওষুধের ডোজ কমানো যায়, কমানো যায় কম্বিনেশনও। এমনকি Lifestyle পুরোপুরি নিয়মের মধ্যে থাকলে সবগুলো antihypertensive ই omit করা যায়! আর এ সবকিছু নির্ভর করছে রোগীর সার্বিক অবস্থা এবং মনিটরিং এর উপর। অনেক রোগীই মনে করে, শুরু করলে শেষ নাই, কথাটা যে ভুল রোগীদের তা বলতে হবে। কলম দিয়ে শুধু 'চলবে' লিখে দিলেই হবে না, মুখে বলতে হবে - প্রতিদিন নিয়মমত একই সময়ে খাবেন, বাদ দিবেন না, আর অবশ্যই বেঁধে দেওয়া সময়ে প্রেশার মনিটরিং করবেন।

>> কিছু বিশেষ শর্ত ***
Beta blocker সাধারণত first line drug হিসেবে ব্যবহার হয়না, কিন্তু নিচের কন্ডিশনগুলোয় antihypertensive হিসেবে beta blocker ই হল first line-
> রোগী Angina, MI নিয়ে আসছে, প্রথমেই Beta blocker শুরু করুন (MI হয়ে যদি acute heart failure ডেভেলপ করে এবং beta blocker টলারেট না করতে পারে, তবে তার পরিবর্তে calcium channel blocker বা rate limiting calcium channel blocker যেমন Verapamil বা Dilteazem ব্যবহার করা যেতে পারে, Verapamil কিন্তু constipation করে)
> রোগী stable heart failure নিয়ে আসছে (acute heart failure এ দেওয়া যাবে না, কারণ cardiac output আরো কমিয়ে দেবে, সেক্ষেত্রে diuretics বা ACE in/ARB ব্যবহার করুন)
উপরের condition গুলোতে First line Beta blocker এর সাথে 2nd যদি কিছু add করতে হয় তবে সেটা calcium channel blocker, তবে কখনোই Thiazide diuretics না কারণ দুটোই hyperglycaemia করে, বাড়ে DM এর ঝুঁকি।

>> কিছু লক্ষ্যনীয় বিষয়, Hypertension এর সাথে-
> রোগীর DM আছে, বয়স ৫৫ এর কম বা বেশি যাই হোক না ACE in/ ARB দিয়ে শুরু করুন। T1DM হলে ACE in, T2DM হলে ARB. এতে কন্ট্রোল না হলে উপরের মত কম্বিনেশন।
> শুধুমাত্র SBP বেশি অর্থাৎ isolated systolic hypertension, তা সে যে বয়সেই হোক না কেন, এক্ষেত্রে calcium channel blocker বা diuretics প্রথমে শুরু করুন।
> Benign prostatic hypertrophy আছে, তাহলে Alpha blocker শুরু করুন। এক ঢিলে দুই পাখি! প্রেশারও কমবে প্রোস্টেট ও সাইজে ছোট হবে!
> Heart block থাকলে, কোন Beta blocker বা Calcium channel blocker কখনোই না, বরং বাকিগুলো দিয়ে ট্রাই করুন।
> Uric acid বেশি, Gout আছে! তাহলে thiazide বাদ, কারণ এটি hyperuricaemia করে। যদি একান্ত দিতেই হয়, সাথে অবশ্যই Allopurinol দিবেন, পাশাপাশি regular monitoring of S. uric acid.
> DM এ chronic nephropathy ডেভেলপ করে proteinuria হয়, এক্ষেত্রে ACE in / ARB দিলে proteinuria কমে। কিন্তু acute renal disease বা renal artery stenosis এ এগুলো দেওয়া যাবে না, কারণ এরা efferent arteriole dilate করে glomerular filtration কমিয়ে renal failure করতে পারে।
> Beta blocker বা Thiazide লং টার্ম খেলে impotency ডেভেলপ করতে পারে।
> শেষ কথা: ওষুধ প্রেসক্রাইব করার সময় রিস্ক বেনিফিট রেশিও যেমন দেখতে হয়, তেমনি এটাও দেখতে হয় রোগীর আমার লেখা ওষুধ কিনে খাওয়ার সামর্থ্য আছে কিনা। তাই adverse effect এর রিস্ক কিছুটা থাকলেও বড় রিস্ক এভয়েড করতে রোগীর সাধ্যের মধ্যে কম খরচের বিটা ব্লকার ফার্স্ট লাইনে শুরু করা যেতে পারে with careful monitoring, কারণ ১ পাতা Atenolol 50mg এর দাম ৮ টাকা যেখানে Amlodipine 5mg ৫০ টাকা, আর Losartan 50mg ৮০ টাকা!

একটুখানির আশা দিয়ে অনেকখানি আজ পড়িয়ে দিলাম। ধৈর্য্যের বাঁধ ভেঙে দীর্ঘ লেখা পড়ানোর জন্য দুঃখিত। ভাল থাকবেন সবাই, ধন্যবাদ :-)