History_Behind_Diagnosis: 18

#History_Behind_Diagnosis: 18

.
রেস্পিরেটরী মেডিসিন ডিপার্টমেন্টে গিয়েছিলাম এমনিতেই পেশেন্ট দেখতে। সহযোগী অধ্যাপক ডা. খসরুল আলম স্যার(এফসিপিএস-মেডিসিন, এমডি-রেস্পিটেরী মেডিসিন) এক পেশেন্টের কয়েকটি এক্স-রে দেখতে দিলেন। স্যার খুবই একাডেমিক, সবসময় পড়াতে/শেখাতে ভালোবাসেন। আমার প্রিয় একজন ক্লিনিসিয়ান। স্যারের ডিসকাশন গুলো খুব ভালো লাগে।
.
যা'ই হোক, এক্স-রে ফিল্ম দেখতে দিয়ে এবার স্যার ডেসক্রাইব করে দিলেন এবং আপসোসের স্বরে বললেন: হিস্ট্রি এবং এক্স-রে তে টিবি ফাইন্ডিংস থাকা সত্ত্বেও এই পেশেন্ট কে ইন্ডিয়া যেতে হলো ডায়াগনোসিস এর জন্য!!
এরপর স্যার পেশেন্টের সাথে কথা বলে হিস্ট্রি নিতে বললেন।
.
৫৫ বছর বয়সী একজন পুরুষ(Normotensive, Diabetic patient)। প্রায় ১৫ দিন ধরে fever & productive cough, প্রথমদিকে হয়ত এমনিতেই ফার্মেসী থেকে ঔষধ কিনে সেবন করেছিলেন। শেষ ৪/৫ দিন ধরে Haemoptysis হওয়াতে হার্টের সমস্যা মনে করে একজন কার্ডিওলজিস্টের কাছে গিয়েছিলেন। পরবর্তীতে ঐ কার্ডিওলজিস্ট পেশেন্ট কে একজন বক্ষব্যাধি বিশেষজ্ঞের কাছে রেফার করেন।
.
বক্ষব্যাধি বিশেষজ্ঞ ওনাকে দেখে Chest X ray করালেন। ভালো সেন্টার থেকেই এক্স-রে করা এবং কমেন্ট ছিল: Pulmonary Consolidation in Rt mid & lower zone . পেশেন্ট কে Moxaclav 625mg, Clarithromycin 500mg, Bexitrol F inhaler ইত্যাদি ঔষধ প্রেসক্রাইব করা হল এবং ১৫ দিন পর রিপিট এক্স-রে করে দেখা করতে বলা হল।
.
১৫ দিন পর পেশেন্টের Fever, Haemoptysis এসব আর নেই, তবে কাশি টা রয়ে গেছে। আবার এক্স-রে করা হল, সেই একই রকম কমেন্ট: pulmonary consolidation. এবার পেশেন্ট কে Fimoxyclav 625mg & Bexitrol F inhaler দেয়া হল এবং ফলো আপ এ আসতে বলা হল।
.
ফলো-আপ এক্স-রে তেও একই কমেন্ট। পেশেন্টের কাশি টা যায় নি, জ্বর মাঝে মাঝে আসে যায়। এবার পেশেন্ট কে Azithromycin 500mg, Doxofylline 400mg, Bexitrol F inhaler দেয়া হল। আবার ফলো আপ এ আসতে বলা হল। কিন্তু এক্স-রে ফিল্ম দেখে হয়ত ঐ বিশেষজ্ঞ চিকিৎসকের সন্দেহ হয়েছিল, তাই তিনি Rt Hilar lymphadenopathy লিখে কোয়েস্চেন মার্ক(?) দিয়ে রাখলেন প্রেসক্রিপশনে। ফলো আপ এ আবার আসতে বললেন।
.
ফলো আপ প্রেসক্রিপশন এ দেখা গেলো পেশেন্ট কে CT Scan of Chest & CT guided FNAC from Rt hilar lesion সাজেস্ট করা হয়েছে।
কিন্তু পেশেন্ট ভাবলো এত টাকার টেস্ট এদেশে না করিয়ে একবারে কলকাতায় চলে যাবে(সেখানে তাঁদের আত্মীয় আছেন)। তাই পেশেন্ট ইনভেস্টিগেসন গুলো না করিয়ে পরবর্তীতে কলকাতায় চলে যান।
.
উল্লেখ্য: ইতিমধ্যে পেশেন্ট আলাদা দুটো সেন্টার থেকে ২ বার Sputum for AFB করিয়েছেন এবং ২ বারই নেগেটিভ এসেছে। তবে Gene Xpert এর কোনো রিপোর্ট দেখলাম না।
পাশাপাশি ধীরে ধীরে পেশেন্টের ওয়েট ও কমে গিয়েছে। অন্যদিকে এক্স-রে রিপোর্টে যাঁর সাইন ছিল তিনিও একজন দক্ষ রেডিওলজিস্ট, সবগুলো এক্স-রে রিপোর্টই ওনার করা। এবং ক্রমান্বয়ে করা এক্স-রিপোর্ট গুলোর কমেন্ট ছিল:
1) Rt lower lobe consolidation
2) Bilateral Pulmonary consolidation
3) Rt Parahilar & Lt mid zone pulmonary consolidation
4) Rt lower lobe & Lt mid zone pulmonary consolidation
(চারটির মধ্যে ১ টি এক্স-রে ফিল্ম মিসিং ছিল। বাকি ৩ টি এক্স-রে ফিল্ম পেশেন্টের কাছে পেয়েছি, এবং একাডেমিক ডিসকাশনের জন্য সেগুলো পোস্টে সংযুক্ত করে দিচ্ছি)
.
এবার কলকাতায় যাওয়ার পর পেশেন্ট প্রথমে একজন মেডিসিন বিশেষজ্ঞের কাছে গিয়েছিলেন। কিন্তু তিনি পেশেন্ট কে ক্লিয়ার কাট কিছু বলেন নি বিধায় পরবর্তীতে পেশেন্ট একজন বক্ষব্যাধি বিশেষজ্ঞের কাছে যান। ওনার পরামর্শে পর পর তিনদিন Sputum for AFB করা হল এবং তিনদিনই পজিটিভ আসলো(always 3+)। Sputum for PAP stain : Negative for Malignancy... ESR= 102.
সিটি স্ক্যান রিপোর্ট আসলো: Consolidation with break down & nodularities at Rt lower lobe along with consolidation, ground glass opacities & nodularities at both upper & Rt middle lobes--- Features are suggestive of Infective aetiology.
তখন সেই বক্ষব্যাধি বিশেষজ্ঞ পেশেন্ট কে জানান যে তাঁর টিবি হয়েছে, তিনি যেনো বাংলাদেশে এসে কোনো ডট্স কর্নারে গিয়ে টিবির ঔষধ সেবন করেন।
.
পরবর্তীতে পেশেন্ট দেশে ফেরত আসে। এখানে বক্ষব্যাধি হসপিটালে গিয়ে দেখা করেন। কিন্তু আবারো Sputum for AFB করে নেগেটিভ আসায়, এখান থেকে টিবির চিকিৎসা শুরু করার অনুমিত মিলছে না। পরবর্তীতে পেশেন্ট কোনো একজনের পরামর্শে ডা. খসরুল আলম স্যারের চেম্বারে আসেন। পেশেন্টের হিস্ট্রি শুনে এবং প্রিভিয়াস এক্স-রে ফিল্ম গুলো দেখেই স্যার টিবি ঔষধ শুরু করার পরামর্শ দেন। সম্ভবত একাডেমিক কেইস হওয়ায় এবং ফলো-আপের জন্য স্যার পেশেন্ট কে খুলনা মেডিকেল কলেজ হসপিটালে এডমিশন নিতে বলেন।পেশেন্ট অলরেডি টিবি ঔষধ সেবন শুরু করেছেন এবং ধীরে ধীরে ইমপ্রুভ করছেন।
.
হিস্ট্রি নিতে নিতে স্যার প্রশ্ন করলেন, কত পার্সেন্ট ক্ষেত্রে Sputum for AFB পজিটিভ আসে?
এরপর স্যার জানালেন: মাত্র ৫০-৬০% ক্ষেত্রে পজিটিভ আসে। সুতারং Sputum for AFB নেগেটিভ মানেই টিবি নেই, এটা বলা যাবে না।
.
তখন ফাইনাল ইয়ারে স্যারের ক্লাস লেকাচারের কথা মনে পড়লো। স্যার খুব সুন্দর করে বিষয়টা বুঝিয়েছিলেন Pleural Fluid / Ascitic Fluid study বোঝাতে গিয়ে। উদাহরন টা ছিল এমন: "কেউ হয়ত জাল দিয়ে পুকুরে মাছ ধরতে গেলো। সে হয়ত জাল মেরে পুকুরে মাছ নাও পেতে পারে, তার মানে এই নয় যে সেই পুকুরে মাছ নেই! তবে কেউ যদি জাল মেরে মাছ পেয়ে যায়, তবে এটা সিউর যে সেই পুকুরে মাছ আছে।"
.
পরবর্তীতে আরেকজন বক্ষব্যাধি বিশেষজ্ঞ স্যার কে জিজ্ঞেস করেছিলাম যে, বাংলাদেশের তিনটি সেন্টারে কেনো নেগেটিভ আসলো?
তখন স্যার জানালেন, স্পুটামে অরগানিজমের সাধারনত পিরিওডিক শেডিং হয়, তাই পর পর তিন সেটিং এ স্যাম্পল কালেকশন টা গুরুত্বপূর্ণ। যার জন্য হয়ত বাংলাদেশের সেন্টার গুলো তে যখন Random sputum collection করে টেস্ট করা হয়েছিল, তখন পাওয়া যায় নি। অন্যদিকে কলকাতায় পর পর তিন দিন স্পুটাম কালেকশন করে টেস্ট করা হয়। তাছাড়া কনভেনশনাল মাইক্রোস্কোপে অনেক সময় হয়ত মিস হতে পারে, সেক্ষেত্রে LED Microscope অনেক বেশি নির্ভরযোগ্য। এছাড়া টেকনিক্যাল ফল্ট/অন্য কোনো কারনও থাকতে পারে!
.
আমাদের জুনিয়রদের জন্য অনেক গুরুত্বপূর্ণ একটা টপিক। শুধুমাত্র  একাডেমিক আলোচনার জন্যই পোস্ট টি দেয়া হল। হয়ত সিনিয়রদের কমেন্ট/ডিসকাশন থেকে আমার মত জুনিয়রদের অনেক কিছু আরো ক্লিয়ার হবে, তাই কেইস টি শেয়ার করা।