History_Behind_Diagnosis: 19

#History_Behind_Diagnosis: 19 

.
৬০ বছর বয়স্ক একজন ফিমেল পেশেন্ট। এক রাতে তাঁর মাথা এবং মুখে তীব্র ব্যাথা অনুভব করেন। মনে হয় যেন ইলেক্ট্রিক কারেন্ট প্রবাহিত হচ্ছে। এর আগে এমন ব্যাথা তিনি কখনো অনুভব করেন নি। প্রায় ২০ মিনিট পর ব্যাথার তীব্রতা কমে যায়  এবং জাস্ট একটা dull aching sensation থেকে যায়।
.
পরবর্তী ২ সপ্তাহে এরকম আরো কয়েকবার হয়েছে, সাধারনত তাঁর ঘুমন্ত অবস্থায়। সাধারনত যখন তাঁর watery eyes & runny nose দেখা দিত, তখন তিনি এরকম তীব্র একটি চাপা ব্যাথা অনুভব করতেন তাঁর cheekbones & eyes এর পেছন দিকের অংশে। তাঁর কাছে মনে হত একটা Sinus Headache যেটা তিনি বয়ে বেড়াচ্ছেন প্রায় ত্রিশ বছর আগে তাঁর Lymphoma ডায়াগনোসিস এর পর থেকে।
.
Lymphoma ডায়াগনোসিসের পর তিনি কেমোথেরাপি নেন এবং পরবর্তীতে Bone Marrow Transplantation করা হয়। এর পর থেকেই তাঁর সিরিয়াস এলার্জি দেখা দেয়। এর আগে তাঁর কখনোই এলার্জির সমস্যা ছিল না। কিন্তু এখন মনে হচ্ছে তাঁর সবকিছুতেই যেনো এলার্জি! তাই তিনি ধরেই নিয়েছেন এসব হয়ত Bone Marrow Transplantation এর কনসিকুয়েন্স হিসেবেই হচ্ছে। তাই তখন থেকেই তিনি নিয়মিত ঔষধ সেবন করতেন, ন্যাসাল স্প্রে ব্যবহার করতেন এবং সমস্যা হলেই একজন এলার্জিস্ট এর আন্ডারে রেগুলার চেক আপ এ যাচ্ছেন। কিন্তু এতদসত্ত্বেও তিনি frequent Sinus Infection এ ভুগতেন, সাথে excessive mucus flow এবং এরকম চাপা ব্যাথাও থাকতো, যার জন্য এন্টিবায়োটিকও সেবন করতে হয়েছে অনেকবার। কিন্তু এবারের মত এত তীব্র মাথা ব্যাথা আগে কখনো হয় নি।
.
তাই এবার আবারো তাঁর এলার্জিস্ট এর সাথে দেখা করলেন। তিনি তাকে একটি এন্টিবায়োটিক প্রেসক্রাইব করলেন এবং Sinus এর সিটি স্ক্যান করতে দিলেন। কিন্তু সিটি স্ক্যান রিপোর্ট নরমাল আসলো।
.
এবার পেশেন্ট একজন ইন্টার্নিস্ট এর কাছে গেলেন। তিনিও পেশেন্টের সমস্যার কোনো মন:পূত ব্যাখ্যা/পরামর্শ দিতে পারেন নি। তাই পেশেন্ট এবার একজন ENT Specialist এর কাছে গেলেন। তিনি পেশেন্ট কে ভালো মত দেখলেন এবং পরীক্ষা নিরীক্ষা করে কোনো সমস্যা খুঁজে পেলেন না।
.
এবার পেশেন্ট John Hopkins Allergy Clinic এ একটি এপয়েন্টম্যান্ট নিলেন। অলরেডি প্রায় চার মাস পার হয়ে গেছে এবং পেশেন্টের মাথা ব্যাথা আগের মত তেমন আর হচ্ছে না। এখানে এসেও তেমন কিছু ধরা পড়লো না। কিন্তু পেশেন্ট এতেই খুশি ছিলেন যে তাঁর ব্যাথা টা এখন আর নেই।
.
কিন্তু প্রায় ছয় মাস পরে পেশেন্টের আবার তীব্র মাথা ব্যাথা দেখা দেয়। আবার পেশেন্ট তাঁর এলার্জিস্টের কাছে যান এবং জিজ্ঞেস করেন, তাঁর এলার্জির সমস্যা কন্ট্রোলে থাকার পরেও কেনো বারবার Sunus Headache হচ্ছে?
তখন সেই এলার্জিস্ট উত্তর দেন, হয়ত এমন হতে পারে যে এটা আদৌ Sinus Headache নয়! কিন্তু তিনি কনফার্ম কিছু বলতে পারছেন না।
.
এবার তিনি আবারো John Hopkins Allergy Clinic এ যাওয়ার ডিসিশন নিলেন এবং একটি এপয়েন্টম্যান্ট নিলেন। এবার তাঁর এপয়েন্টম্যান্ট হয়েছে অন্য একজন স্পেশালিস্ট Dr. Antoine Azar এর সাথে। যদিও পেশেন্টের জন্য ১৫ মিনিট বরাদ্দ ছিল কিন্তং
এই স্পেশালিস্ট পেশেন্টের কাছ থেকে তাঁর সমস্যা/মাথা ব্যাথার পুরো হিস্ট্রি একেবারে শুরু থেকে শুনতে চাইলেন। এবার পেশেন্ট বলতে শুরু করলো যে, রিসিন্টলি তিনি ধারনা করছেন যে তাঁর মূল সমস্যা টা আসলে তীব্র মাথা ব্যাথা দেখা দেয়ার আরো চার মাস আগে থেকেই শুরু হয়েছে। তখন পেশেন্ট এবং তাঁর হাজবেন্ড তাঁদের রিটায়ারমেন্ট সেলিব্রেট করার জন্য ইতালী তে একটি শর্ট ট্রিপ এ গিয়েছিলেন। ঐ সময় তাঁর কাছে প্রথম মনে হয় যে তাঁর lip(left side) কিছুটা swollen, যদিও একচুয়ালি তা swollen ছিল না। পাশাপাশি সেখানে এক ধরনের numbness অনুভব করেছেন তিনি। এরপর দীর্ঘ দিন পার হয়ে যায় এবং ঐ বিষয়টি তিনি ভুলে যান। কিন্তু রিসেন্টলি দেখা যাচ্ছে তাঁর মাথা ব্যাথা শুরুর আগ মুহূর্তে এই জায়গায় এরকম অস্বাভাবিক sensation/pain হচ্ছে। এরপরই watery eyes, runny nose এবং একটা চাপা অনুভূতি নোটিস করছেন তিনি। পাশাপাশি দেখা দিচ্ছে একধরনের stabbing electrical pain, যা সাধারনত অল্প সময় স্থায়ী হচ্ছে!
.
একদম শুরু থেকে এরকম ডিটেইলড হিস্ট্রি শুনে Dr. Antoine Azar এর মনে হচ্ছে না যে এটি Sinus Headache!  তাই তিনি ফোকাস করলেন "numb lip" এর উপর, যা নিউরোলজিক্যাল কোনো সমস্যার ইংগিত বহন করছে! সবকিছু বিবেচনা করে Dr. Azar এর কাছে মনে হচ্ছে এটি Cluster Headache, যা মোস্ট কমনলি young men এ পাওয়া যায়!  এক্ষেত্রে সাধারনত severe stabbing pain এর একটি ব্রিফ এপিসোড থাকে, যেটা সাধারনত যেকোনো এক সাইডের Forehead এর পেছন দিকে অনুভূত হয় এবং সাথে পেশেন্টের watery eyes & runny nose থাকে! সাধারনত এই ব্যাথা Cluster এর মত এসে আবার disappear করে, কিছুদিন পর আবার দেখা দেয় (sometimes for months). পরবর্তীতে তিনি পেশেন্ট কে  MRI of Brain করতে দেন, কোনো ব্রেইন টিউমার থাকলে সেটা এক্সক্লুড করার জন্য এবং John Hopkins Headache Centre এ রেফার করেন।
.
পরবর্তী ছয় মাস পেশেন্ট বিভিন্ন ডাক্তারের দেখান এবং বিভিন্ন জনের ট্রিটমেন্ট ফলো করেন, যেমন: Anti Hypertensive drug(though she was Normotensive), High doses of NSAIDS, variety of Anti Seizure drugs etc. কিন্তু কোনোটাতেই কোনো কাজ হচ্ছিল না। শেষে পেশেন্ট আরেকটি Headache Centre এর সন্ধান পান যেটি ছিল Philadelphia এর  Jefferson University তে। সেখানকার একজন অভিজ্ঞ নিউরোলজিস্ট Dr. William Young এর এপয়েন্টম্যান্ট ম্যানেজ করেন তিনি।
.
পূর্বের Dr. Azar এর মত Dr. Young ও পেশেন্টের কাছ থেকে একদম শুরু থেকে ডিটেইলড হিস্ট্রি শুনতে চাইলেন। তীব্র মাথা ব্যাথার পাশাপাশি পেশেন্টের সেই numbness(in left side of her lip) এখন একধরনের constant burning sensation এ পরিণত হয়েছে যেটা তাঁর মুখের বাম পাশ জুড়ে ছগিয়ে যাচ্ছে এবং পাশাপাশি ইলেক্ট্রিক পেইনের মত একধরনের তীব্র ব্যাথা অনুভূত হচ্ছে, যা বেশিরভাগ ক্ষেত্রেই মাত্র ১০-১৫ মিনিট স্থায়ী হচ্ছে।
.
সবকিছু ডিটেইলস শুনে Dr. Young এবার Trigeminal Nerve এর দিকে মনোযোগ দিলেন। কেননা এই Trigeminal Nerve ই Lip & rest of the Face এ sensation carry করে। আর এই Trigeminal Nerve রিলেটেড বিভিন্ন Pain Syndrome আছে, এবং Dr.  Youn যেটা চিন্তা করলেন তা হল: SUNCT Syndrome, that means: Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection (Conjuntivitis) & Tearing.  এই ধরনের Headache সাধারনত মাথা/মুখের এক পাশ জুড়ে হয় এবং এর পাশাপাশি  watery eyes & runny nose  থাকে।
.
Dr. Young পেশেন্ট কে হসপিটালে এডমিশন নিতে বললেন এবং এই সমস্যার মোস্ট ইফেক্টিভ ট্রিটমেন্ট Intravenous Lidocaine শুরু করলেন। Lidocaine নেয়ার পর থেকে পেশেন্টের বমি শুরু হল কিন্তু মাথা ব্যাথার সমস্যা রয়েই গেল!
.
Lidocaine এ যখন কাজ হল না, তখন Dr. Young চিন্তা করলেন একটি Anatomical abnormality এর কথা যেক্ষেত্রে খুব কাছাকাছি অবস্থানের কারনে কোনো একটি Artery,  Trigeminal Nerve কে কমপ্রেসড করে রাখে এবং দীর্ঘদিনের কমপ্রেশন আর কনস্ট্যান্ট পালসেশন এর জন্য একটা সময় গিয়ে Trigeminal Nerve ইনজুরি হয়ে SUNCT syndrome সহ বিভিন্ন পেইনফুল কন্ডিশন দেখা দেয়। তাই এবার তিনি পেশেন্ট কে একটি MRI সাজেস্ট করলেন এই Anomaly আছে কিনা সেটা কনফার্ম হওয়ার জন্য! এবং MRI রিপোর্ট হাতে আসার পর দেখা যায় Dr. Young এর ধারনাই ঠিক। পরবর্তীতে তিনি পেশেন্ট কে সবকিছু বুঝিয়ে বলেন এবং অপারেশনের মাধ্যমে ঐ Artery টি Trigeminal Nerve থেকে আলাদা করার পরামর্শ দেন। পরবর্তীতে পেশেন্টের সার্জারি করা হয় এবং ধীরে ধীরে পেশেন্ট তাঁর দীর্ঘদিনের সমস্যা থেকে মুক্তি পেতে শুরু করেন।
.
Associated Info:
SUNCT syndrome হল Trigeminal Autonomic Cephalalgia(TAC) এর অন্তর্ভূক্ত চারটি ডিসঅর্ডারের একটি। এখন প্রশ্ন আসে,
What is TAC?
-"TACs are a group of primary headache disorders characterized by short-lasting episodes of severe unilateral headaches that are associated with ipsilateral cranial autonomic symptoms. The best known and most commonly seen TAC in clinical practice is #Cluster Headache. The other syndromes within this group include #Paroxysmal Hemicrania, #Hemicrania Continua, and #Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing(SUNCT syndrome). Although these disorders share a similar phenotype, they are distinguished by differences in attack frequency and duration. Recognition of these clinical differences is paramount because treatment options vary; paroxysmal hemicrania and hemicrania continua demonstrate an absolute response to treatment with indomethacin, while the other syndromes respond to other agents."
.....
কথায় আছে, Common things happen commonly, Rare things happen rarely.  এই ডায়াগনোসিস টা অনেক রেয়ার। হয়তো কোনোদিন কাজেও আসবে না। কিন্তু এই  ডায়াগনোসিস থেকে আমাদের জুনিয়রদের জন্য শিক্ষনীয় হল:  Importance of Detailed History Taking, Clear Concept in Basic Medical Science, Clinical Correlation with Basic Medical  Knowledge & Finally,  Way of Thinking এর মত গুরুত্বপূর্ণ বিষয়গুলো।
.