History_Behind_Diagnosis : 22

#History_Behind_Diagnosis: 22

রিক্সাচালক গরীব বাবার ৭ বছর বয়সী ছেলে। যে বয়সে বন্ধুদের সাথে স্কুলে যাওয়ার কথা, খেলাধূলা করার কথা,, সেই বয়সে বাচ্চাটা সারাক্ষণ উপুড় হয়ে শুয়ে আছে হসপিটালের বেডে। সোজা করে শোয়ালেই কোমরে ব্যাথা পায়, যন্ত্রনা করে। বাচ্চাটা আমাদের নিউরোমেডিসিন ওয়ার্ডে ভর্তি আট মাসের paraparesis of lower limb(Unable to walk) এবং involuntary micturition & defecation(for same duration) এর হিস্ট্রি নিয়ে। তার মায়ের দেয়া হিস্ট্রি এবং প্রিভিয়াস প্রেসক্রিপশন-রিপোর্ট ঘেঁটে যতটুকু জেনেছি:
.
একদিন বন্ধুদের সাথে খেলার সময় পড়ে গিয়ে কোমরে ব্যাথা পায় বাচ্চাটা। এরপর ফার্মেসীর দোকানদারের কাছ থেকে ঔষধ কিনে খায় কিন্তু তার ব্যাথা আর কমে না। এর কয়েকদিনের মাথায় বাচ্চাটা হাঁটতে গেলে পড়ে যেতে থাকে, বিশেষ করে কোমরের ডান পাশে বেশি ব্যাথা ছিল এবং ডান পায়ে দূর্বলতা বেশি ছিল। এই অবস্থায় তারা বাড়ির কাছের একজন এমবিবিএস ডাক্তার কে দেখান। সেখানে X ray L/S A/P view, S. Creatinine, ASO Titre etc করা হয়। ASO Titre আসে 1:400IU/ML(Normal <200IU/ML), বাকি রিপোর্ট সব নরমাল। কিন্তু ট্রিটমেন্টে কাজ হচ্ছিল না।
.
এরপর একটি  বিশেষায়িত হাসপাতালের আউটডোরে টিকেট কেটে দেখায়, X ray L/S A/P view করে নরমাল পাওয়ায় কিছু ঔষধ লিখে দেয়া হয়।কিন্তু কোনো উন্নতি নেই। এরপর তারা একটি মেডিকেল কলেজ হসপিটালের আউটডোরে টিকেট কেটে দেখায়, এখানেও X ray L/S A/P view নরমাল আসায় কিছু ঔষধ দেয়া হল। কিন্তু কোনো উন্নতি নেই। প্রথম কয়দিন  কোনোরকমে  একটু একটু হাঁটতে পারতো, তারপর হাঁটতে না পারলেও সোজ হয়ে বসতে পারতো, কিন্তু এই  কিছুদিনের মাথায় বাচ্চাটা আর হাঁটতেই পারছে না। একেবারেই বিছানায় শোয়া।
.
এই অবস্থায় তারা বাচ্চা কে একটি শিশু হসপিটালে নিয়ে যান। সেখানে বাচ্চার CBC with ESR, S. electrolye করা হয়। Result: WBC= 8,600/cmm,  Neutrophil= 56%, Lymphocyte= 41%,  ESR= 25mm in 1st Hour. যা'ই হোক, সেখানে GBS ডায়াগনোসিস করা হয়েছিল (ঐ সময়ে ঐ অন্ঞলে বেশ কিছু মানুষের GBS ধরা পড়ছিল) এবং পেশেন্ট কে ছাড়পত্রে ঔষধ লিখে ছুটি দিয়ে দেয়া হল।
.
কিন্তু অবস্থার তো কোনো উন্নতি হলই না বরং বাচ্চা কে বাড়ি নিয়ে যাওয়ার কিছুদিন পর তার বাবা-মা খেয়াল করলেন যে বাচ্চাটার পিঠের মাঝামাঝি দিকের অংশ টা কেমন জানি ফুলে যাচ্ছে। এই অবস্থায় তারা বাচ্চাটা কে একজন নিউরোসার্জনের কাছে নিয়ে যান। উনি শিশু হসপিটালের ছাড়পত্র দেখে previous diagnosis of GBS লিখে রাখেন, এবং পাশাপাশি পেশেন্ট কে MRI of Dorso-Lumber spine with screening of whole spine এডভাইস করেন। কিন্তু টাকার অভাবে তারা MRI করাতে পারে নি।
এরপর তারা বাড়ির কাছের একজন এমবিবিএস ডাক্তার কে দেখান(হয়ত কারো পরামর্শে)। সেই ডাক্তার USG of W/A করতে দেন(কেনো দিলেন বুঝলাম না, তবে রিপোর্ট নরমাল ছিল) এবং পেশেন্ট কে নিউরোলজিস্টের কাছে রেফার করেন।
.
এর কিছুদিন পর পেশেন্ট একজন মিড লেভেল ডক্টরের কাছে যান যিনি নিউরোমেডিসিনে ক্যারিয়ার করছেন। তিনি C/C তে  Spastic paraparesis লিখে রাখেন এবং TM(Transverse Myelitis) লিখে কোয়েস্চেন মার্ক "?" দিয়ে রাখেন। পাশপাশি পেশেন্ট কে MRI of Dorsal spine & screening of whole spine, ESR & MT test এডভাইস করেন। Result: ESR= 16mm in 1st hour, MT test পেশেন্ট করেন নি। আর MRI Report এর কমেন্ট ছিল:
"Altered signal is seen at the T6,T7,T8 vertebra with mildly enhancing soft tissue mass is seen involving pre & paravertebral region, epidural spaces and deep to subcutaneous tissue in the back. Epidural component of soft tissue mass is extended from T5 to T10 vertebra which has   encircled & compressed the spinal cord. Disc height & Signal are normal.
#D/D: Eosinophilic granuloma/Tubercular lesion/Ewing's Sarcoma from Vertebral body. #Adv: USG & FNAC from back."
.
রিপোর্ট নিয়ে পেশেন্ট পার্টি ফলো-আপ এ আবার ওনার কাছে যান। রিপোর্ট দেখে উনি CT guided FNAC from Thoracic lesion এডভাইস করেন। কিন্তু পেশেন্ট পার্টি টাকার অভাবে আর টেস্ট করাতে পারে নি। এরপর, কোনো উন্নতি হচ্ছে না দেখে এবার তারা পেশেন্ট কে একটি মেডিকেল কলেজ হসপিটালের আউটডোরে নিয়ে যায়(যেখানে প্রথম দিকে দেখিয়ে এক্স-রে করানো হয়েছিল)। এবার বাচ্চাটা কে দেখে আউটডোর থেকে শিশু ওয়ার্ডে ভর্তির পরামর্শ দেয়া হয় এবং সেই অনুযায়ী শিশু ওয়ার্ডে ভর্তি করানো হয়।
.
শিশু ওয়ার্ডে এসে পেশেন্ট পার্টি lower limb paraparesis এর সাথে intermittent fever(specially evening rise temperature) এর হিস্ট্রি দেয়; আর সাথে Pre & Para vertebral mass তো আছেই।
 শিশু ওয়ার্ডের ছাড়পত্র অনুযায়ী:
Developmental History: Normal Milestone of Development
Immunization History: Immunized as per EPI schedule.
এরপর শিশু ওয়ার্ড থেকে CBC with ESR, X ray L/S A/P view করানো হয়। Result: WBC= 8,600/cmm, Neutrophil= 50%, Lymphocyte= 45%, ESR= 26mm in 1st hour & X ray L/S A/P view = Normal.
পরবর্তীতে শিশু ওয়ার্ড থেকে অর্থোপেডিক্স সার্জারী ওয়ার্ডে একটি অফিসিয়াল কল দেয়া হয়। অর্থোপেডিক্স ওয়ার্ড থেকে ডাক্তারগণ এসে বাচ্চাটা কে দেখেন এবং কমেন্ট  করেন: "This is case of susceptible TB, Anti TB drugs  may start & Confirmation needed by CT guided FNAC."
.
যা'ই হোক, পেশেন্ট পার্টি টাকার অভাবে টেস্ট করাতে পারে নি,  এন্টি টিবি ড্রাগও শুরু করা হয় নি। বরং  শিশু ওয়ার্ড থেকে বাচ্চাটা কে ঢাকা মেডিকেল কলেজ হসপিটালে রেফার করা হয় এবং ছাগপত্রে Pott's disease লিখে কোয়েস্চেন মার্ক "?" দিয়ে রাখা হয়।
.
কিন্তু পেশেন্ট পার্টি টাকার অভাবে ঢাকায় যেতে পারে নি। তারা বাড়ি চলে যায়। বাড়ি গিয়ে বাচ্চাটা কে প্রায় দু মাস হোমিওপ্যাথিক ঔষধ খাওয়ায়। কিন্তু কোনো উন্নতি হচ্ছে না দেখে তারা বাচ্চাটা কে খুলনা মেডিকেল কলেজ হসপিটালের নিউরোমেডিসিন ডিপার্টমেন্ট এর এসিস্ট্যান্ট প্রফেসর ডা. হালিম সরদার স্যারের চেম্বারে নিয়ে আসেন। স্যার বাচ্চাটা কে দেখে খুলনা মেডিকেল কলেজ হসপিটালের নিউরোমেডিসিন ওয়ার্ডে ভর্তি হতে বলেন। নিউরোমেডিসিন ওয়ার্ডে যখন ভর্তি হয় তখন পেশেন্ট পার্টির  কমপ্লেইন ছিল:
#C/C:
.Both Lower limbs weakness for 8 months (Paraparesis)
.Unable to walk for same duration
.Urinary & Fecal incontinence for same duration
#Provisional Diagnosis: Spastic Paraplegia due to Pott's disease?
ওয়ার্ডে Neurological Examination এ যা পাওয়া গিয়েছিল:
#Bulk of muscle: reduced both in upper & lower limb(more in lower limb)
#Power of muscle:
Upper limb: 3/5   & Lower limb: 0
#Tone of muscle: Hypotonia both in upper & lower limb
#Deep Tendon Reflex:
Upper limb: all jerks exaggerated
Lower limb: both Knee & Ankle jerks= reduced(may be due to disuse atrophy.. we will try to elicit it again).
#Planter Reflex: Lt= extensor, Rt= extensor.
#Sensory: lower limb= diminished, upper limb= intact.
(patient was not cooperating properly & can't stay in supine position, so it was difficult to elicit).
[N.B: As i am not an intern of Neuromedicine department, So i was not present during neurological examination.. may be, it had been done by an intern doctor/mid level doctor.. moreover patient was not cooperating properly & can't stay in supine position, so it was difficult to elicit..so, some mistakes might be happened.. that's why we may not find 100% anatomical correlation with the neurological examination findings.. i also noticed some points which had been seemed imperfect to me(actually i have failed to correlate them anatomically), but i have just shared the examination findings written in the patient file.. findings may not be 100% accurate.. but i have edited some points after knowing from my senior to make it accurate.. so if there is any unwanted wrong left, it's my apology]
.
এবার পেশেন্ট পার্টি কে USG/CT guided FNAC from pre & paravertebral mass এডভাইস করা হয়। পাশাপাশি টেস্ট করতে দেরি হবে বিধায় Anti TB drug শুরু করে দেয়া হয়। এরপর পেশেন্ট পার্টি টাকা পয়সা ঘুছিয়ে একটি ডায়াগনস্টিক সেন্টারে যায় কিন্তু রিস্কি মনে হওয়ায় ঐ জায়গা থেকে FNAC করাতে রাজি হন নি ওখানকার স্পেশালিস্ট ডাক্তার। পরবর্তীতে আমরা আন-অফিসিয়ালি পেশেন্ট কে নিয়ে যাই আমাদের রেডিওলজি ডিপার্টমেন্টে। রেডিওলজি ডিপার্টমেন্টের এসিস্ট্যান্ট প্রফেসর ডা. সালাহউদ্দিন স্যার কে রিকোয়েস্ট করলে উনি আমাদের কে সাহায্য করেন। প্রথম Upper Back এ আল্ট্রার প্রোব দিয়ে যখন মনিটরের দিকে তাকালেন তখন স্যার দেখতে পেলেন Pleural Effusion আছে(বাচ্চার মা যখন বাচ্চা কে কোলে করে রেডিওলজি ডিপার্টমেন্টে নিয়ে আসছিল তখন বলেছিল যে বাচ্চার সামান্য শ্বাসকষ্ট হচ্ছে)। তখন স্যার Pleural Fluid Aspiration করেন এবং টেস্ট করার জন্য বলেন। সেদিন প্রায় ১ লিটারের মত ফ্লুইড এসেছিল এবং কালার ছিল হেমোরিজিক (Haemorrhagic)। তখন উপস্থিত সবার সন্দেহ হচ্ছিল, এটা কি আসলে টিবি নাকি, ক্যান্সার?
.
তখন আমরা পেশেন্টের প্রিভিয়াস MRI রিপোর্ট স্যারকে দেখানোর জন্য বের করি এবং সৌভাগ্যক্রমে দেখা গেলো যে কয়েকমাস আগে করা এই পেশেন্টের MRI রিপোর্টে স্যারেরই সাইন(স্যার নিজেই করেছিলেন)। তখন স্যারের মনে পড়ে যায় পেশেন্ট সম্পর্কে এবং স্যার আমাদের কে জানান যে: TB তে সাধারনত ইনিসিয়ালি disc involvement হয়, তারপর vertebral body ; কিন্তু এই পেশেন্টের MRI করার সময় স্যার দেখেন যে disc involvement  না হয়ে multiple vertebral body involvement হয়েছে, এই জন্য স্যার D/D তে প্রথমদিকে Tubercular Lesion না রেখে Eosinophilic granuloma রেখেছিলেন, সাথে ছিল Ewing's Sarcoma.
সবকিছু জেনে এবার স্যারের নিজেরই ইন্টারেস্ট হল। স্যার বললেন কোনো একজন প্যাথলজিস্ট কে নিয়ে আসলে স্যার Pre & Paravertebral mass থেকে Fine Needle Aspiration করে দিবেন এবং প্যাথলজিস্ট যেনো সাথে সাথে স্লাইড তৈরি করে দেন। পরবর্তীতে আমরা Pleural Fluid Study এর জন্য পাঠিয়ে দিলাম। পাশাপাশি বাচ্চার মা আমাদের দেখালেন যে বাচ্চার Rt Cervical region এ ২ টা এবং Lt inguinal region এ ১ টা শক্ত বলের মত কী যেনো একটা (দেখা দিয়েছে কিছুদিন আগেই, কিন্তু কেউ খেয়াল করে নি। উনারও নাকি বলতে মনে ছিল না)। যা'ই হোক সেগুলো ছিল enlarged Lymphnode এবং কনসিস্টেন্সি ছিল very hard.
তখন Pleural Fluid Study এর সাথে CBC with PBF ও করতে দিয়েছিলাম আমরা, এই ভেবে যে: যদি Lymphoma এর পক্ষে কিছু পাওয়া যায়!
.
যা'ই হোক পরেরদিন খুলনা মেডিকেল কলেজের প্যাথলজি ডিপার্টমেন্টের লেকচারার ডা. আনন্দ দ্যুতি স্যার কে রিকোয়েস্ট করলে উনি আমাদের কে হেল্প করার জন্য আসেন। রেডিওলজি ডিপার্টমেন্টে গিয়ে আন-অফিসিয়ালি Pre & Paravertebral mass থেকে টিস্যু কালেক্ট করে স্লাইড তৈরি করে সাইটোলজির জন্য পাঠিয়ে দেয়া হয়। পেশেন্টের টাকার সমস্যা ছিল, আমাদের Poor Patient Fund BD গ্রুপের ফান্ড থেকে পেশেন্ট কে কিছু টাকা দেই। পাশাপাশি আমরা খুলনা মেডিকেল কলেজ প্যাথলজির এক্স- প্রফেসর ডা. আবু সাঈদ স্যার কে ওভার ফোনে জানাই এবং স্যার পেশেন্টের জন্য ম্যাক্সিমাম কনসিডার করার আশ্বাস দেন। তাই অল্প খরচেই স্যারের প্যাথলজি তে রিপোর্ট করতে দিয়ে আসে পেশেন্ট পার্টি।
.
এদিকে ২/৩ দিনের মাঝেই Pleural Fluid Study  এবং CBC with PBF এর রিপোর্ট আসে আমাদের হাতে।
#Result:
1)CBC with PBF:
ESR= 10mm in 1st hour, Neutrophil = 42%,  Lymphocyte = 55%,
PBF:
RBC= Anisochromia with Anisocytosis. Majority of the cells are normocytic & normochromic.
WBC= Mature with normal count & distribution.
Platelet: Adequate.
#Comment: Non Specific Finding.

2) Pleural Fluid Study:
Colour: Haemorrhagic
Cytology:
Total count: 3,5000 cells/cmm
Differential count: Neutrophil= 05%, Lymphocyte= 95%
Biochemistry: Sugar= 3.6mmol/L, Protein= 4.9gm/dl (that means Exudative Pleural Effusion)
Microbiology:
ZN Stain= AFB not found, Gram Stain= No organism found.
#Comment: Features are cytologically suggestive of malignant round cell tumor. Need further evaluation to confirm the diagnosis.
.
এর মাঝে বাচ্চা খুব মাথা ব্যাথা/মাথা যন্ত্রনার কথা বলে। মাথা উঠাতেই পারছিল না। তখন নিউরোমেডিসিনের এসিস্ট্যান্ট প্রফেসর ডা. বিপ্লব কুমার সাহা স্যার CT Scan of Head করতে দেন।
.
এরপর বাচ্চার Pleural Fluid Study এর ADA রিপোর্ট হাতে পাই আমরা।
Result: 60 (normal< 24)। সুতারং আমরা এবার কনফিউজড হয়ে যাই যে এটা কি আসলে টিবি নাকি ক্যান্সার?
ADA level তো সাধারনত টিবি তে এরকম  High পাওয়া যায়!
.
যা'ই হোক আজকে সকালে পেশেন্টের FNAC from paravertebral soft tissue রিপোর্ট আমাদের হাতে আসে।
Result: Features are cytologically consistent with Ewing's Sarcoma.
এর একটু পরেই CT scan রিপোর্ট আসে: Meningioma,  সুতরাং অলরেডি ব্রেইনে মেটাস্ট্যাসিস হয়ে গেছে। কেননা সিটি স্ক্যান রিপোর্ট যিনি করেছেন তিনি তো আর পেশেন্টের হিস্ট্রি জানেন না।
.
শেষ পর্যন্ত ডায়াগনোসিসে পৌঁছানো সম্ভব হল এবং পেশেন্ট কে অনকোলজির স্যারের কাছে পাঠানো হল। তবে এই ডায়াগনোসিসে পৌঁছানোর পেছনে যাঁরা নানান ভাবে সাহায্য সহযোগিতা করে পাশে ছিলেন তাঁদের নাম উল্লেখ না করলে এই পোস্ট অসম্পূর্ণ রয়ে যাবে।
Special Thanks to:
Dr. Shahidul Islam (Assistant Registrar, Neuromedicine, KMCH অনেক দৌঁড়াদৌঁড়ি করেছেন পেশেন্টের জন্য, যেহেতু পেশেন্ট পার্টি অনেক অসহায়)
Dr. দীপ কুমার দাশ (Assistant Registrar, Hepatology, KMCH)
Dr. Mohaiminul Sumon(Medical Officer, Radiology, KMCH)
Dr. Ananda Duyti (Lecturer, Pathology, KMC)
Dr. Debashis Khumar Ghosh (Assistant Prof, Endocrinology, KMCH)
Dr. Biplob Kumar Saha (Assistant Prof, Neuromedicine, KMCH)
Dr. Halim Sarder (Assistant Prof, Neuromedicine, KMCH)
Dr. Salahuddin Ahmed (Assistant Prof, Radiology, KMCH)
Prof. Dr. Abu Sayeed (Ex-Professor, Pathology, KMC)
Thanks to my respected sirs.. may Allah bless all of them.
.