Angina MI

Angina_MI 😓

মন্টু মিয়া। বয়স ৫০ ছুইছুই, আর ওজন ১০০ ছুইছুই! তিনি তার ঝুলে পড়া মস্ত ভুঁড়িটাকে নিয়ে ঈদের দিন হাজির হলেন দোস্তের বাড়িতে। কবজি ডুবিয়ে গলা পর্যন্ত খেলেন। ভুড়িভোজন শেষে হঠাৎই কেমন একটু হাঁসফাঁস শুরু করলেন। একটু যেন শ্বাস নিতে কষ্ট হচ্ছে (breathlessness)। প্রেশার আছে তার। ওষুধ খেতে ভুলে যান প্রায়শই। মনে মনে ভাবলেন বোধহয় প্রেশার বেড়েছে। তিনি সোফার উপর গা এলিয়ে শুয়ে পড়লেন। বুকের উপর কেমন যেন চাপ মনে হচ্ছে, কোন মস্ত হাতি যেন পা দিয়ে চেপে ধরেছে তাকে (squeezing/constricting)। সাথে বুকের মাঝখানে অল্প থেকে প্রচন্ড ব্যাথা (central chest pain)। উপরে ফুল স্পিডে ফ্যান চলছে, এরপরেও তিনি কুলকুল করে ঘামছেন। ব্যাথা স্থির না, নড়াচড়া করছে, ছড়িয়ে পড়ছে বাম হাত ও চোয়ালের দিকে। তিনি প্রথমে ভাবলেন গ্যাস্ট্রিকের ব্যাথা। বন্ধুকে বললেন একটা গ্যাসের ট্যাবলেট দিতে। কিন্তু কিছুতেই কিছু হচ্ছে না, ব্যাথা ক্রমশ বাড়ছেই।

🍃 বন্ধুর ছেলে ডা. বকুল, সে তখন তার দোস্তের বাড়িতে ভুঁড়িভোজন করতে ব্যস্ত ছিল। বাসায় ফিরে দেখে মন্টু চাচার এই অবস্থা। সবকিছু শুনে তার মনে হল Angina Pectoris. সে একটা GTN spray এনে জিহবার নিচে দুই চাপ দিয়ে দিল, কিছুক্ষণের মধ্যে ব্যাথা কমে গেল।

🍂 এই Angina কে ডা. বকুলের কাছে stable মনে হল। কারণ এটা eating এ হয়েছে। eating এর সময় GIT circulation বাড়ে, বেড়ে যায় metabolism, দুয়ে মিলে বাড়ে cardiac workload. আর তখনই coronary perfusion কমে গিয়ে ব্যাথা শুরু হয়। eating, exercise, emotion এসবে বাড়ে, বিশ্রামে ব্যাথা থাকে না, তাই এটা stable angina.
🍂 আর যদি কোন exacerbating কারণ ছাড়াই বিশ্রামেও ব্যাথা শুরু হয় তবে তাকে বলে unstable angina, যেটা stable থেকে advanced, এবং যা নির্দেশ করে coronary artery তে বড় কোন ব্লক আছে বা thrombus formation হয়েছে, যা মাঝেমধ্যে coronary circulation বাধাগ্রস্ত করে। stable angina যেমন  GTN এ কমে, রেস্ট নিলে কমে, কিন্তু unstable angina রেস্ট বা GTN এ সাধারণত কমেনা। stable angina সামান্য সময়ের (5-10 mins) জন্য হলেও, unstable angina হয় দীর্ঘ সময়ের জন্য।
🍂 আর একটা Angina যেটা মহিলাদের বেশি হয়, তাদের হরমোনজনিত কারণে। সকালে এটা বেশি হয়। এতে coronary artery spasm হয়ে circulation বাধাগ্রস্ত হয়। একে বলে Prinzmetal angina.
🍂 আর একটা angina যেটা শুয়ে পড়লে (decubitus position) হয়। কারণ তখন venous rerurn বাড়ে, আর সেই সাথে যদি LVF থাকে তো সব মিলিয়ে হার্টের উপর স্ট্রেস পড়ে বেশি, হার্টে ব্লাড সাপ্লাই কম হয়ে শুরু হয় বুকে ব্যাথা, এটা হল decubitus angina.

🍃 ডা. বকুল মন্টু মিয়াকে নিচের টেস্টগুলো করতে দিল সমস্যাটাকে ইভালুয়েট করার জন্য-

> ECG
angina তে অনেক সময় normal ECG পাওয়া যায়, ischaemia (myocyte ব্লাড সাপ্লাই কম পাচ্ছে) হলে ST depression ও T inversion পাওয়া যায়। আর MI হলে Infarction (myocyte ব্লাড সাপ্লাই কম পেয়ে মারা যাচ্ছে) এর জন্য  ST elevation পাওয়া যায়।

> CXR
Heart failure হয়ে Lungs এ পানি আসলে (pulmonary oedema) দেখা যাবে।

> Echocardiography
Heart failure হয়ে Ejection fraction কমলো কিনা দেখা যাবে। infarction হয়ে ventricular wall এ কোন abnormality থাকলে দেখা যাবে, mural thrombus দেখা যাবে, সাথে associated valvular কোন সমস্যা থাকলে তাও বোঝা যাবে।

> ETT
Exercise করলে coronary symptoms  ডেভেলপ করে কিনা সেটা দেখা হয়। মূলত stable angina যা exercise এ বাড়ে সেটা দেখা হয়।

> Cardiac Biomarrkers
প্রধানত Troponin T ও Troponin I করা হয়। এছাড়া CK-MB টেস্ট করা হয়।
ischaemia তে এরা বাড়ে না, বাড়ে infarction. অর্থাৎ angina তে এদের নর্মাল পেলেও, বেশি পাবো MI তে।
Troponin T ও Troponin I  3-6 ঘন্টা পর বাড়ে, 3-6 এর মাঝের দাগটা (-) তুলে দিলে 36 ঘন্টা পর লেভেল পিক এ যায়, আর রক্তে থাকে প্রায় 2 সপ্তাহ।
অন্যদিকে CK-MB ও 3-6 ঘন্টা পর বাড়ে, কিন্তু পিকে যায় 12 ঘন্টা পর, এরপর এই 3-6 কে 12 দিয়ে গুন করলে 36-72 ঘন্টা পর্যন্ত রক্তে থাকে।
উপরের সময় বিবেচনায় পেশেন্ট একটু দেরী করে আসলে Troponin T ও Troponin I করাটাই ভাল CK-MB অপেক্ষা।

> Coronary angiography
শেষ এবং বেস্ট৷ coronary artery তে ব্লক থাকলে তা সরাসরি দেখা যাবে। সমস্যা গুরুতর মনে হলে এটাই করা হয়।

> Fasting lipid profile, Blood Glucose
coronary artery তে block ও thromus সৃষ্টি হওয়ার অন্যতম কারণ হল চর্বি, সেটা দেখা হয়। পাশাপাশি ডায়বেটিস হল CAD এর অন্যতম একটি রিস্ক ফ্যাক্টর, সেটা আছে কিনা দেখা হয়।

🍃 Angina Pectoris এর চিকিৎসা।
মেইন উদ্দেশ্য coronary ciculation মেইনটেইন করে cardiac myocyte এ perfusion বাড়ানো। Nitrate vasodilation করে, তাই
> GTN
জিহবার নিচে। সেখানে থেকেই রক্তে শোষিত হয়ে দ্রুত কাজ শুরু করে (2-3 মিনিটে)। পাকস্থলী হয়ে লিভারে গিয়ে first pass metabolism এর হাত থেকে রেহাই পায়। ব্যাথা না কমলে কিছুক্ষণ পর আবার দেওয়া যায়। তারপরেও না কমলে এটা Angina না হয়ে, MI ও হতে পারে সন্দেহ করতে হবে। GTN বারবার ব্যবহারে একটু সতর্কতা, এটা কিন্তু BP কমায়।

🍂 Angina এর ইমার্জেন্সি ট্রিটমেন্ট ওই একটাই। পরবর্তিতে যাতে আর Anginal attack না হয় সেজন্য যা করতে হবে-

> রক্তের viscosity কম রাখা ও thrombus clot formation প্রিভেন্ট করার জন্য anti-platelet হিসেবে প্রতিদিন 1 টা করে Aspirin (75mg), সহ্য করতে না পারলে Clopidogrel (75mg), বা দুটো একসাথেও ব্যবহার করা হয় synergistic effect পাওয়ার জন্য। Aspirin এর দাম কম, কিন্তু Clopidogrel এর দাম বেশি।

> ব্যাথা যাতে আর না হয়, তাই নিয়মিত খাওয়ার জন্য GTN ট্যাবলেট পাওয়া যায়,
Tab. GTN 2.6, 1+1+0
এটা সাধারণত সকালে ও দুপুরে দেওয়ার কারণ দিনের একটা বড় সময় nitrate free রাখা, কারণ শরীর nitrate এর প্রতি খুব দ্রুত tolerance ডেভেলপ করে, তখন বেশি ডোজের প্রয়োজন হয়।

> cardiac workload কমানোর জন্য beta blocker. Workload কমলে cardiac myocyte এর ব্লাড ডিমান্ড কমবে, কমবে angina.
beta blocker হিসেবে সাধারণত selective beta blocker MBA (Metoprolol, Bisoprolol, Atenolol) ব্যবহার করা হয়। এদের negative ionotropic ও negative chronotropic effect দুইটাই আছে। তাই তারা যথাক্রমে  হার্ট এর force of contraction কমাবে, কমাবে cardiac output ও blood pressure. আবার তারা selective বলে শুধু হার্টের উপরই কাজ করবে, লাংসের উপর কাজ করে bronchoconstriction করবে না। এরা শুধু beta receptor ই ব্লক করে কিন্তু alpha receptor (blood vessles) ব্লক করে না, তাই peripheral vasodilation হয়ে প্রেশার বেশি কমবে না। তারা কিন্তু আবার class 2 antiarrhythmic drug তাই cardiac arrhythmia ও প্রিভেন্ট করবে৷
তবে যদি কারো অনেক বেশি heart failure থাকে, যাদের ক্ষেত্রে cardiac output এমনিতেই কম, তাদের ক্ষেত্রে beta blocker গুলো cardiac output আরো কমাতে পারে, তাই একটু সাবধান।  Heart block থাকলে দেওয়া যাবে না।  diabetic পেশেন্টদের ক্ষেত্রে beta blocker hyperglycaemia করে, ফলে hypoglycaemic symptoms masking করে, তাই তাদের ক্ষেত্রে সাবধানে ব্যবহার করতে হবে। এটা কিন্তু ব্লাড কোলেস্টেরল TG বাড়ায়। আজকাল beta blocker অনেক বেশি প্রেসক্রাইব হচ্ছে, অবশ্যই হবে তবে যেন একটু চিন্তাভাবনা করে করা হয়। beta blocker এর বিকল্প হিসেবে calcium channel blocker (CCB) দেওয়া যায়, তবে beta blocker এর মতই এটা heart failure ও heart block এ দেয়া যাবে না, তবে diabetic পেশেন্টের নিশ্চিন্তে দেওয়া যাবে। তবে দীর্ঘদিন peripheral acting CCB (amlodipine) ব্যবহারে পায়ে পানি আসতে পারে (ankle oedema), হতে পারে reflex tachycardia.

চিকিৎসা এগুলোই, সাথে
> রক্তের কোলেস্টেরল নিয়ন্ত্রণে রাখার জন্য statin বা fibrate দেওয়া হয়৷ statin LDL ভাল কমায়, আর fibrate TG কমায়। Statin (Atorvastatin, Rosuvastatin) সাধারণত রাতে দেওয়া হয় কারণ এরা HMG Co-A এনজাইম কে ইনহিবিট করে, আর HMG Co-A এনজাইম এর এক্টিভিটি রাতে বেশি।

🍂 শুধু ওষুধে লাভ নাই, পাশাপাশি নিয়মকানুন যেন ঠিকঠাক মেনে চলে-
> ওজন নিয়ন্ত্রণ, কায়িক পরিশ্রম।
> পরিমিত খাদ্য গ্রহণ। শাকসবজি বেশি, তেল চর্বি মাংস কম।
> ধূমপান বাদ, আলকোহল বাদ।
> নো দুঃশ্চিন্তা, ডু হাসিখুশি।

🍃 মন্টু মিয়া প্রাথমিক চিকিৎসা শেষে ডা. বকুলের সব আদেশ উপদেশ ভুলে যান। আর আমাদের স্যারের মত তিনবেলা কাচ্চি খাওয়া শুরু করেন। ফুলতে ফুলতে তিনি আরো ঢোল হন, কবে যে ফুট্টুস করে ফুটে যান তা একমাত্র আল্লাহই বলতে পারে। তো একদিন তিনি এভাবে তার কমর্ক্ষেত্রে কোন কারণ ছাড়াই ফটাস করে চেয়ার ছেড়ে মাটিতে পড়ে অজ্ঞান হয়ে যান। তার কর্মচারীরা তাকে ধরাধরি করে ডা. বকুলের হাসপাতালে ভর্তি করে দেয়। ডা. বকুল তৎক্ষণাৎ একটা ECG করে কিছু লিডে ST elevation দেখতে পায় সাথে T inversion ও pathological Q wave.  ডায়াগনোসিস st elevated MI! অনেক সময় ST elevation টা পাওয়া যায় না যদি করোনারি আর্টারি তে partial ব্লক থাকে, তখন তাকে  বলে non STEMI।

কোন লিডে চেঞ্জ হল তা দেখে কোন MI ও কোন artery ব্লক হয়েছে সেটা বের করা যায় (নির্ভর করে ইসিজিতে কোন লিড হার্টের কোন জায়গা থেকে ইলেক্ট্রিক সিগনাল রিসিভ করছে তার উপর)
Inferior MI - 2, 3, aVF - RCA
Anterior MI - V1, V2, V3, V4 - LAD (LCA)
Left lateral MI - V5, V6, aVL - left circumflex (LCA)
Anteroseptal MI - V2, V3, V4 - LAD (LCA)

🍂 মন্টু মিয়ার inferior MI. তাকে সাথে সাথে হাসপাতালে ভর্তি করা হল, তারপর-
পরীক্ষা করে দেখা গেল তার প্রেশার কম (MI হয়ে ventricular muscle dysfunction হয়ে Heart failure ডেভেলপ করেছে), সাথে bradycardia (inferior MI তে সাধারণত bradycardia হয় কারণ এতে RCA block হয় যা SA node কেও ব্লাড সাপ্লাই দেয়, তাই pulse কম। অন্য MI তে initially সাধারণত reflex tachycardia থাকে)।

🍂 MI এর চিকিৎসা:
ওই যে উপরে Angina এর চিকিৎসা পড়েছি ওটার মত, সাথে আরো কিছু...

> O2 inhalation, প্রয়োজনে নাকে ক্যানুলা দিয়ে।
> জিহবার নিচে GTN spray বা Tab. GTN
> Sever chest pain যা শুধুমাত্র GTN দিয়ে কমানো যায় না, তখন তাই IV morphine দেওয়া হয়। morphine vomiting করতে পারে, তাই সাথে antiemetic (promethazine)
> Antithrombotic therapy: antiplatelet - লোডিং ডোজে (300mg) Tab. Aspirin ও Clopidogrel. এদের বিকল্প হিসেবে Ticagrelor/Prasugrel/Tirofiban/Abciximab দেওয়া যায়।
> উপরের মত বুঝেশুনে beta blocker অথবা calcium channel blocker.
> রক্তের viscosity যাতে কম থাকে তাই anticoagulants হিসেবে low molecular weight heparin  Inj.Enoxaparin দেওয়া হয় চামড়ার নিচে (1/mg/kg body wight, 12 ঘন্টা পরপর)
> ACE inhibior/ARB যারা post infarction cardiac remodelling প্রিভেন্ট করবে AT1 receptor ব্লক করে।

> MI এর definitive চিকিৎসা হল ব্লক হওয়া coronary artery খুলে reperfusion নিশ্চিত করা। এটা chemically ও mechanically দুইভাবে করা যায়। chemically Sterptokinase (Thrombolytic therapy) ব্যবহার করা হয়, এটা এটাক হওয়ার 12 ঘন্টার মধ্যে দিতে হয় (এরপর দিয়ে লাভ নাই), সবচেয়ে ভাল 2 ঘন্টার মধ্যে দিলে।

🍂 কিন্তু নিচের কিছু ক্ষেত্রে Sterptokinase ব্যবহারে সতর্ক থাকতে হবে...

- যদি ইমিডিয়েট PCI (নিচে ব্যাখা করছি) করার সুযোগ থাকে (24 ঘন্টার মধ্যে) তবে দেওয়ার প্রয়োজন নাই।
- রোগীর আগে কোন haemorrhagic stroke হয়েছে, 6 মাসের মধ্যে কোন ischaemic stroke হয়েছে, 3 সপ্তাহের মধ্যে কোন head injury বা major surgery হয়েছে।
- রোগীর কোন bleeding disorder আছে।
- গত ৪ বছরের মধ্যে streptokinase ব্যবহার করা হয়েছে। কারণ streptokinase তৈরি করা হয় streptococcus নামক ব্যাকটেরিয়া থেকে। তাই এটা দেওয়ার পর এর বিরুদ্ধে শরীরে এন্টিবডি তৈরি হয়, যা শরীরে 1-4 বছর পর্যন্ত থাকে এবং এই সময়ের মধ্যে পুনরায় streptokinase দিলে এন্টিবডি এর সাথে cross reaction করবে।
streptokinase এর এতসব হিসাব নিকাশ, পাশাপাশি এটা allergic reaction করতে পারে, তাই এর বিকল্প হিসাবে recombinant tPA (Alteplase, Reteplase) দেওয়া যায়।

> ফাইনালি মন্টু মিয়ার কপাল ভাল বলতে হয়। তার কাছাকাছি PCI (percutaneous coronary intervention) করার সুবিধা আছে। তাই তাকে Thrombolytic therapy না দিয়ে  PCI করা হয়, যাকে বলে primary PCI.

PCI কি? এটা হল হাত অথবা পায়ের একটা artery দিয়ে catheter ঢুকিয়ে হার্টের ব্লক পর্যন্ত পৌছানো, তারপর balloon angioplasty করে ব্লকটাকে ছুটানো এবং সরু হওয়া artery কে প্রসারিত করা। সাথে আর যাতে সরু না হতে পারে বা পুনরায় ব্লক না হয় তাই সেখানে প্রয়োজনবোধে Stenting করে দেয়া যায় যাকে অনেকে 'রিং পড়ানো' বলে। এই প্রসিডিউর এটাকের 3 ঘন্টার মধ্যে করতে পারলে সবচেয়ে ভাল, কারণ cardiac myocyte death কম হয়। (পত্রিকা টিভিতে দেখেছি এই রিং (stent) নিয়ে নাকি অনেকে ব্যবসা করেন, প্রকৃত মূল্যের চেয়ে বেশি মূল্য রাখেন! অবশ্যই এগুলো করা থেকে বিরত থাকা উচিৎ।)

> ইদানিং PCI ও stenting বেশি হলেও আগে CABG (বাইপাস) বেশি হত। অন্য জায়গার artery (internal thoracic artery, internal mammary artery) বা vein (saphenous vein) প্রয়োজনমত কেটে এনে ব্লক হওয়া coronary আর্টারির ব্লকের আগে ও পরের জায়গাকে সংযুক্ত করে একটি বিকল্প রাস্তা তৈরি করে দেওয়া হয়। জটিল প্রক্রিয়া। তাই এর জটিলতাও বেশি। মর্টালিটি রেট বেশি, কম্পলিকেশন বেশি, হসপিটালে বেশি দিন থাকা লাগে, স্বাভাবিক কাজকর্ম শুরু করতে সময় লাগে। সুবিধা শুধু একটাই, coronary restenosis হওয়ার চান্স কম PCI অপেক্ষা। অর্থাৎ PCI করিয়ে stent বসিয়ে গ্যারান্টি দিয়ে বলা যায় না যে আর ব্লক হবে না!

🍃 তো তিনদিন পর মন্টু মিয়া পুরোপুরি সুস্থ। তাকে দেয়া অনেক উপরের উপদেশগুলো আবার দিয়ে নিচের ওষুধগুলো নিয়মিত খেতে বলে ছুটি দেওয়া হল-
Tab. Aspirin/Clopidogrel 75
Once in a day
Tab. Beta Blocker
Once in a day
Tab. ACE/ARB
Once in a day
Tab. Statin
Once in a day
Aspirin খেলে hyperacidity, heartburn হতে পারে, সেক্ষেত্রে প্রয়োজনমত antiulcerant (তবে মুড়ির মত না!)

🍂 MI এর চিকিৎসা শেষে মন্টু মিয়া সুস্থ এখন। কিন্তু যদি সময়মত যথাযথ চিকিৎসা না হত তবে কি হত-

> Cardiac arrhythmia: AF, VF, VE, VT, heart block
> Cardiogenic shock, Cardiac failure
> Pericarditis,  Pericardial effusion, Dressler's syndrome
> Fibrilation থেকে thrombus, পরে thromboembolism, তা থেকে stroke
> Ventricular wall rupture, Septal rupture
> Papillary muscle rupture, Chordae tendineae rupture
> Ventricular remodelling, Ventricular aneurysm
> and finally Death!

আলহামদুলিল্লাহ, এরকম অসংখ্য মন্টু মিয়ারা চিকিৎসকদের চিকিৎসায় সুস্থ হয়ে স্বাভাবিক জীবন যাপন করছেন। ধন্যবাদ সবাইকে, যারা ধৈর্য্য নিয়ে দীর্ঘ লেখা পুরোটা পড়েছেন। অনিচ্ছাকৃত ভুলত্রুটি থাকলে দৃষ্টিগোচর করবেন। ঈদ মুবারক 💝