History_Behind_Diagnosis: 14

#History_Behind_Diagnosis: 14

.
৭৩ বছর বয়স্ক একজন বৃদ্ধের কয়েক সপ্তাহ ধরে একটা সমস্যা হচ্ছে, কিছু খেলেই ওনার Nausea হয়! কিন্তু কখনোই বমি(Vomiting) হয় না। কোনোরকম পেটে ব্যাথাও নেই। খাবার না খেলেও কিছুটা  বমির ভাব থাকে, কিন্তু বিশেষত খাবার পরেই এই সমস্যা বেশি দেখা দেয়।
.
এই বৃদ্ধের মেয়ে পেশায় একজন চিকিৎসক। প্রথম যেদিন উনি ওনার মেয়েকে জানান তখন ওনার খুব Nausea হচ্ছিল এবং ওনার মেয়ে একটু টেন্সড হয়ে পড়েন যে Heart Attack(MI) কিনা! তাই তিনি আর্জেন্ট একটি ECG করিয়ে বাসার পাশের হসপিটালে গিয়ে ডাক্তার দেখাতে বলেন। ইসিজি করে দেখা গেলো রিপোর্ট নরমাল। তখন ঐ ডাক্তার পেশেন্ট কে বললেন যে ওনার হয়ত গ্যাস্ট্রাইটিস/আলসারের জন্য এমন হচ্ছে, তাই Antacid এবং Antiemetic drug প্রেসক্রাইব করে ওনাকে বাসায় পাঠিয়ে দিলেন।
.
পেশেন্ট কিছুদিন এই ঔষধ সেবন করলেন। কিন্তু তেমন কোনো উন্নতি নেই। এদিকে খাবার খেতে পারছে না বলে গত কয়েক সপ্তাহে পেশেন্টের ওয়েট ১৫ পাউন্ড কমে গিয়েছে। এরপর ওনার মেয়ে যে হসপিটালে কাজ করেন ওনাকে সেই হসপিটালে আসতে বললেন। ওখানকার একজন ডাক্তারকে দেখানো হল। ব্লাড টেস্ট করে দেখা গেল: এনিমিয়া নেই, ইনফেকশনের কোনো সাইন নেই, হেপাটোবিলিয়ারী এবং রেনাল সিস্টেমের টেস্ট গুলোও সব নরমাল। এবডোমেনের সিটি স্ক্যান করা হল কিন্তু Hiatal Hernia বাদে আর কোনো এবনরমালিটি খুঁজে পাওয়া গেলো না।
.
এরপর পেশেন্ট বাসায় ফিরে গেলেন এবং ওনার বাসার কাছের একজন ইন্টার্নিস্ট এর কাছে গেলেন। পেশেন্টের একটা বিশ্বাস যে এই ডাক্তার ওনার সমস্যাটা ধরতে পারবেন, কেননা এই ডাক্তার সবসময় সবকিছুর কারন খুঁজে বের করার চেষ্টা করেন। এবার ওনার কাছে গিয়ে সবকিছু খুলে বললেন এবং এই ডাক্তার ওনাকে Upper GI Endoscopy করাতে একজন গ্যাস্ট্রোএন্টেরোলজিস্টের কাছে পাঠালেন।
.
এন্ডোস্কোপি রিপোর্ট আসলো: Mild Gastritis with Gastroparesis(food isn't moving out of stomach, as fast as it normally does)
কিন্তু কেনো এমনটা হচ্ছে? আর কেনই বা Nausea হচ্ছে?
এর উত্তর এই স্পেশালিস্ট দিতে পারেন নি। তাই পেশেন্ট আবার সেই ইন্টার্নিস্ট এর কাছে ফিরে গেলেন। এবার ইন্টার্নিস্ট আবার পেশেন্ট কে এক্সামিনেসন করলেন। যখন তিনি তাঁর স্টেথোস্কোপ পেশেন্টের upper abdomen এর উপর রাখলেন, তিনি একধরনের quiet, rhythmic, shushing sound শুনতে পেলেন যাকে মেডিকেলের ভাষায় বলা হয় "bruit". সাধারনত কোনো আর্টারীর মধ্য দিয়ে ব্লাড ফ্লো হওয়ার সময় turbulence এর সৃষ্টি হলে(either due to an area of partial obstruction or, a localized high rate of blood flow through an unobstructed artery) স্টেথোস্কোপ দিয়ে এই bruit শোনা যায়।
.
এবার এই ইন্টির্নিস্ট একটু কনফিউজড হয়ে পড়লেন যে এটা কি নতুন করে দেখা দিল, নাকি তিনি আগেরবার এটা মিস করেছিলেন!! যা'ই হোক, এবার উনি একটা ক্লু খুঁজে পেলেন যে, পেশেন্টের  Gastroparesis আছে এবং পাশাপাশি কোনো একটা আর্টারী তে সমস্যা আছে। এই দুটো কে যদি কোরিলেট করা যায় তবে হয়ত উনি ডায়াগনোসিসে পৌঁছতে পারবেন!
.
এবার ইন্টার্নিস্ট চিন্তা করলেন যে, হয়ত পেশেন্টের এমন কোনো আর্টারী তে সমস্যা যে আর্টারী তার Colon এ ব্লাড সাপ্লাই দেয়। আমরা জানি, Colon এ দুটো সাইট আছে যেগুলো তে ischaemia ডেভেলপ করার চান্স বেশি থাকে, কেননা সেখানে Collateral supply কম। ১) Splenic flexure  ২) Rectosigmoid junction. এগুলো কে বলা হয় Watershed area.
এই ইন্টার্নিস্ট চিন্তা করলেন, হয়ত এই পেশেন্টে Splenic flexure এ Ischaemic Colitis ডেভেলপ করেছে। যদিও এক্ষেত্রে পেশেন্টে অনেক পেইন থাকার কথা, বিশেষ করে খাবার গ্রহণের পরপরই। তাছাড়া gut wall এ কোনো ischaemic injury থাকলে সেটাও সিটি স্ক্যান এ ধরা পড়ার কথা, কিন্তু সেরকম কিছু তে পাওয়া যায় নি। সুতরাং Ischaemic Colitis হবার চিন্তা মাথা থেকে দূর করলেন।
.
এবার উনার মাথায় আরেকটা চিন্তা আসলো যে, পেশেন্টের কি MALS(Median Arcuate Ligament Syndrome) হতে পারে কিনা? যেক্ষেত্রে Median Arcuate Ligament(formed at the base of the diaphragm),  Celiac artery কে কমপ্রেস করার কারনে সাধারনত খাবার পরপরই ব্যাথা হয়(Epigastric pain), সাথে অনেকসময় Nausea & Gastroparesis থাকে। যদিও এই পেশেন্টের ক্ষেত্রে ব্যাথার কোনো হিস্ট্রি নেই।
.
এবার তিনি আর্টারীর আল্ট্রাসাউন্ড করতে দিলেন এবং এতে অবস্ট্রাকশন পাওয়া গেল যা turbulent flow সৃষ্টির জন্য দায়ী। এরপর চেস্ট এন্ড এবডোমেনের আর্টারীর সিটি স্ক্যান করতে দিলেন এবং সেখানেও narrowed, obstructed vessel পাওয়া গেল যেমনটি তিনি চিন্তা করেছিলেন।
.
এরপর তিনি পেশেন্ট কে Columbia University Medical Centre এর সার্জন  Dr. Richard Green এর কাছে পাঠালেন যিনি এই ধরনের অবস্ট্রাক্টেড আর্টারীর সার্জারি করে থাকেন। কিন্তু পেশেন্টের সব রিপোর্ট দেখার পর এই সার্জন জানালেন এটি MALS নয়। ইমেজিং দেখে তিনি জানালেন একটি আর্টারী তে অবস্ট্রাকশন আছে, তবে সেটা MALS এর জন্য নয়। বরং উনার মতামত ছিল এমন:  "The imaging showed that, the muscular inner wall of the artery had been torn open by the fast-moving blood coming from the heart. The blood had invaded the inner layers of the vessel wall, creating a new narrower passage and blocking off the old pathway."
.
এরপর তিনি অপারেশন করেন এবং পরবর্তীতে ফলো আপে দেখা যায় পেশেন্ট তার সমস্যা থেকে মুক্তি পেয়েছেন। এরপর যখন পেশেন্ট কে জিজ্ঞেস করা হয় তখন তিনি জানান যে, যদিও তার সমস্যার মূল সমাধান টি সার্জন করেছেন কিন্তু তার জন্য  সবচেয়ে বেশি গুরুত্বপূর্ণ ছিল ঐ ইন্টার্নিস্টের ভূমিকা ; যিনি তার সমস্যা টি কে গুরুত্ব দিয়ে দেখেছেন, কারন উদঘাটনের চেষ্টা করেছেন এবং তার পেটে স্টেথোস্কোপ বসিয়ে তার রোগ ডায়াগনোসিসে অগ্রণী ভূমিকা রেখেছেন।
.
***এই কেইস টি Newyork Times Megazine এর Diagnosis কলামে শেয়ার করেছিলেন Dr. Lisa Sanders, MD (author of the book "Every Patient Tells a Story: Medical Mysteries and the Art of Diagnosis").  তবে এই পেশেন্টের  একচুয়াল ডায়াগনোসিস টা আসলে কী, এ ব্যাপারে ক্লিয়ার কাট কিছু লেখা ছিল না। আমি যতটুকু পেরেছি কেইস হিস্ট্রি তে মেডিকেল ইনফো এড করে দিয়েছি যাতে কোরিলেট করতে সুবিধা হয়। একচুয়াল ডায়াগনোসিস টা কী হবে সেটা কারো মাথায় আসলে(এ গ্রুপের অনেকেই হয়ত বলতে পারবেন)  দয়া করা জানাবেন।
তবে ডায়াগনোসিস এর চেয়ে বড় ব্যাপার হল: way of thinking & correlation of basic medical knowledge with the findings to find out the underlying cause.
সুতরাং কেইস হিস্ট্রি শেয়ার করার মূল উদ্দেশ্য ডায়াগনোসিস শেখা নয়, বরং একজন চিকিৎসক কীভাবে ডায়াগনোসিসে পৌঁছেছেন সেই  বিষয়গুলো শেখা(আমরা যারা জুনিয়র আছি তাদের জন্য)!
.