#History_Behind_Diagnosis: 31

#History_Behind_Diagnosis: 31 

.
কিছুদিন আগে Dr. Debasish Ghosh (FCPS-Medicine, MD-Endocrinology, Asst. Prof, Endocrinology, KMCH) স্যারের কাছ থেকে জানতে পারি যে স্যারের চেম্বারে একজন পেশেন্ট এসেছেন ফলো-আপ এর জন্য। নেক্সট ডেট এ আবার আসবেন ফলো-আপ এ।
কেইস টা ইন্টারেস্টিং হওয়ায় নেক্সট ডেট এ স্যারের চেম্বারে গিয়েছিলাম পেশেন্টের সাথে কথা বলতে। পেশেন্ট এবং পেশেন্টের ওয়াইফ দুজনই বেশ শিক্ষিত।
সেদিন পেশেন্টের ওয়াইফ এর কাছ থেকে ফার্স্ট টু লাস্ট হিস্ট্রি শুনে এবং সঙ্গে আনা কিছু পেপার্স দেখে যতটুকু জানতে পারলাম তা শেয়ার করছি।
.
৪২ বছর বয়স্ক একজন নরমোটেনসিভ, নন-ডায়াবেটিক পেশেন্ট। একদিন হঠাৎ করে জ্বর দেখা দেয় ওনার। প্রথমদিকে Viral Fever চিন্তা করেন।
কিন্তু কয়েকদিনেও জ্বর কমছিল না দেখে ডাক্তারের কাছে যান। জ্বর ১০০-১০১ ডিগ্রী ফারেনহাইট এমন থাকতো। প্রথম কিছুদিন উনি প্যারাসিট্যামল সেবন করেন তাই জ্বরের প্যাটার্ন বোঝা যায় নি। পরবর্তীতে ডাক্তার দেখিয়ে বেশ কিছু ইনভেস্টিগেশন করানো হল। কিন্তু জ্বরের কোনো কারন খুঁজে পাওয়া যাচ্ছিল না।
টিবি, টাইফয়েড, ম্যালেরিয়া, কালাজ্বর এসব কমন কারনগুলো চিন্তা করে টেস্ট করা হল, সব নেগেটিভ। পিবিএফ, বোন ম্যারো সবকিছু নরমাল আসলো/ কনক্লুসিভ কিছু পাওয়া যাচ্ছিল না। শুধুমাত্র আল্ট্রাসনোগ্রামে প্রতিবারই Hepatosplenomegaly আসছিল।
.
পরবর্তীতে একজন ডাক্তারের পরামর্শে Enteric Fever, Rickettsial fever চিন্তা করে ট্রায়াল হিসেবে ট্রিটমেন্ট করা হয়েছিল। কিন্তু কোনো রেসপন্স নেই। এরপর ট্রায়াল হিসেবে Anti Malarial drug স্টার্ট করা হল। তাও কোনো রেসপন্স নেই। পরবর্তীতে ট্রায়াল হিসেবে Anti TB স্টার্ট করা হল, তাও কোনো রেসপন্স নেই। এভাবে কয়েকজন ডাক্তার দেখিয়েও কোনো কাজ হল না।
.
ইতিমধ্যে জ্বরের পাশাপাশি পেশেন্টের ওয়েট লস দেখা দিতে শুরু করে(পরবর্তীতে দেখা গেল, মোট মিলিয়ে ৯ মাসে পেশেন্টের প্রায় ২৫ কেজি ওয়েট লস হয়)। বিভাগীয় পর্যায়ে দু'বার বোন ম্যারো করা হল কিন্তু কনক্লুসিভ কোনো রেজাল্ট আসলো না। এভাবে ১-২ মাস যাবার পর পেশেন্টের মুখের soft palate এ ছোট একটা ulcer দেখা দেয়। এর জন্য পেশেন্ট একজন ENT specialist এর কাছে যান। তিনি প্রথমদিকে খুব একটা খুব একটা গুরুত্ব দেন নি। তবে পেশেন্ট কে তখন মিথাইল প্রেডনিসোলন প্রেসক্রাইব করেছিলেন(কেনো প্রেসক্রাইব করেছেন সেটা অবশ্য বুঝতে পারলাম না)।
কিন্তু কয়েকদিন পর পেশেন্ট আবার ঐ বিশেষজ্ঞ ডাক্তারের চেম্বারে আসলেন এবং পেশেন্টের ওয়াইফ  জানালেন যে আলসার টা আগের চেয়ে একটু বড় হয়ে গেছে। কিন্তু  ঐ ডাক্তার এই আলসার টা কে খুব একটা গুরুত্ব দিতে চান নি, তাই তখন পেশেন্টের ওয়াইফের উপর একটু বিরক্ত হলেন।
.
যা'ই হোক, পরবর্তীতে কী মনে করে যেনো পেশেন্ট কে একটি মেডিকেল কলেজ হসপিটালে ভর্তি হতে বললেন। সেখানে পেশেন্ট প্রায় ১৫ দিন ভর্তি থাকে।
মেডিসিনের কয়েকজনের  ডাক্তার এসে পেশেন্ট কে দেখেন কিন্তু কোনো কনক্লুসনে পৌঁছতে পারছিলেন না। পরবর্তীতে পেশেন্টের সেই oral ulcer থেকে বায়োপসি নিয়ে পরীক্ষার জন্য পেশেন্ট কে ঢাকায় পাঠানোর সিদ্ধান্ত হয়।
.
পরবর্তীতে পেশেন্ট ঢাকায় যান। সেখানে গিয়ে নাম করা প্রতিষ্ঠানে ভর্তি হন। কিন্ত সেই সময় পেশেন্টের RBC, WBC, Platelet count সবকিছু কমতে শুরু করে(Hb=8.4gm/dl, RBC=3.11x10^12/L, WBC=1.5x10^9/L, Platelet=50x10^9/L...
২ ব্যাগ ব্লাড এবং ২ ব্যাগ প্লাটিলেট দিতে হয়, Inj. Meropenam, Inj. Amikacin দেয়া হয় তখন)।
তাই প্রথমদিকে সম্ভবত Aplastic Anaemia, Lymphoma এসব হেমাটোলজিক্যাল কিছু সাসপেক্ট করা হয়। কিন্তু বোন ম্যারো করে সেরকম কনক্লুসিভ কিছু পাওয়া যাচ্ছিল না(Reactive marrow with dimorchic erythroid hyperplasia)। পরবর্তীতে Bone Marrow Biopsy(Trephine Biopsy) করা হয়, তাও কনক্লুসিভ কিছু পাওয়া যায় নি(AFB not found)। প্রথমদিকে oral ulcer এর প্রতি গুরুত্ব না দিলেও পরবর্তীতে  oral ulcer থেকে বায়োপসি নেয়া হয় এবং হিস্টোপ্যাথলজি রিপোর্টে ফাইনালি #Histoplasmosis ডায়াগনোসিস হয়।
CT SCAN OF ABDOMEN করে দেখা যায়: Hepatosplenomegaly & Bilateral enlarged adrenal glands.
CT SCAN OF CHEST: Normal.
(N.B: HIV, HBsAg, HCV all were negative. On General Examination there was Anaemia, Hepatosplenomegaly & Oral Ulcer, but No Lymphadenopathy)
.
ইতিমধ্যে পেশেন্টের জ্বর, শারিরিক দূর্বলতার পাশাপাশি small jont pain দেখা দেয়। এছাড়া ঐ সময় S. Cortisol করে দেখা যায় মাত্র 32.86 mmol/L (normal 101-690 mmol/L).
অর্থাৎ অলরেডি Addison's disease ডেভেলপ করে গেছে। পরবর্তীতে দু'বার ACTH stimulation test(Synacthen test) করে দেখা গেল যে Complete cortisol insufficiency হয়ে গেছে।
.
এরপর পেশেন্ট কে একই সাথে tab. Itraconazole,  Nystatin oral drop & tab. prednisolone  প্রেসক্রাইব করা হয়। এবং এই ট্রিটমেন্টে পেশেন্ট ধীরে ধীরে ইমপ্রুভ করতে থাকে। পরবর্তীতে রিভিউ এর জন্য পেশেন্ট ইন্ডিয়া থেকেও ঘুরে আসে। সেখানে বহু  ইনভেস্টিগেশন করিয়ে তারাও একই ডায়াগনোসিস রাখে এবং জানায় যে oral  Itraconazole এই যেহেতু পেশেন্ট ইমপ্রুভ করেছে তাই injectable Amphotericin B এর প্রয়োজন নেই।
.
ডা. দেবাশীষ স্যারের চেম্বারে আসার পর রুটিন চেক আপ এ পেশেন্টের এখন ডায়াবেটিস দেখা দিয়েছে (যেটা ঢাকায় থাকাকালীনও ধরা পড়ে নি)। তবে এক্ষেত্রে একটা প্রশ্ন উঠে যে, Adrenal gland এর এই ড্যামেজ টা কি রিভার্সিবল নাকি ইরিভার্সিবল!!  পরবর্তীতে কয়েকটি জার্নালের আর্টিকেল পড়ে দেখা গেল যে ম্যাক্সিমাম কেইসে এড্রেনাল গ্ল্যান্ড এর ইরিভার্সিবল ড্যামেজ হয়ে যায়, তাই লাইফ লং tab. prednisolone/tab. hydrocortisone  খেয়ে যেতে হবে। তবে দুই-এক টা কেইসে দেখা গেছে যে একটা দীর্ঘ সময় এন্টিফাংগাল সেবনের  পর Adrenal gland এর ফাংশন রিভার্স করেছে, ধারনা করা হয় হয়ত সেই কেইস গুলো তে ড্যামেজ টা কম হয়েছিল তাই রিভার্স করেছে।
.
সেদিন পেশেন্টের কাছে সব পেপার্স না থাকায় কিছু ইনভেস্টিগেশন রিপোর্ট ক্লিন কাট কোট করা সম্ভব হয় নি। তবে প্রথম ফলো-আপ এ ডা. দেবাশীষ স্যার প্রাথমিক পর্যায়ে করা কমন ইনভেস্টিগেশন রিপোর্ট গুলো দেখেছেন, যেগুলো তে আসলে কনক্লুসিভ কিছু পাওয়া যায় নি।
মেডিসিন, নাক-কান-গলা, প্যাথলজি, রেডিওলজি সহ যেসব ডিপার্টমেন্টের ডাক্তারগণের দক্ষতায় শেষ পর্যন্ত ডায়াগনোসিসে পৌঁছানো সম্ভব হয়েছে সবাইকেই অসংখ্য ধন্যবাদ। পাশপাশি ডা. দেবাশীষ স্যারকেও ধন্যবাদ। স্যার খুবই নলেজেবল এবং একাডেমিক পার্সন, স্যারের কল্যাণেই কেইস টি সম্পর্কে জানতে পেরেছি।
.
#সবশেষে  "Journal of Indian Academy of Oral Medicine and Radiology" তে পাওয়া কয়েকটি সুন্দর লাইন দিয়ে পোস্ট টি শেষ করছি:

"The oral cavity is the mirror of the body and is often the area where systemic diseases first present. The oral cavity reflects the overall status of the body and other organs. The signs of systemic disease are often manifested in the oral cavity before the systemic disease itself is suspected."
------------
#Histoplasmosis:
Histoplasmosis is a primary systemic mycosis caused by the dimorphic fungus  Histoplasma capsulatum. Along with many other countries Histoplasma capsulatum var.  capsulatum  is endemic to  East and South-east Asia.
.
The primary reservoir of  H. capsulatum  is soil enriched by bird and bat droppings, in which the fungus remains viable for many years. Infection is by inhalation of infected dust. Natural infections are found in bats, which represent a secondary reservoir of infection. Histoplasmosis is a specific hazard for explorers of caves and people who clear out bird (including chicken) roosts.
.
Acute disseminated histoplasmosis is seen with immunocompromise, including HIV infection. Features include fever, pancytopenia, hepatosplenomegaly, lymphadenopathy and often a papular skin eruption. Chronic disseminated disease presents with fever, anorexia and weight loss. Cutaneous and mucosal lesions, lymphadenopathy, hepatosplenomegaly and meningitis may develop. (Ref: Davidson)